Психологические особенности больных с неизлечимыми заболеваниями.
Психология утраты и смерти. Реакция горя.
Одиночество (сенсорная и социальная депривация).
Умирание и смерть (стадии реакции пациента: отрицание, озлобление, сделка, депрессия, принятие).
Правила поведения с умирающим больным.
.
Организация работы хосписов.
Психология суицидального поведения. Этапы суицидального поведения.
1. Психологические особенности больных с неизлечимыми заболеваниями. В ходе изучения неизлечимых заболеваний, большое значение придается психологическим особенностям больных этими заболеваниями. В качестве таковых заболеваний сегодня выступают прежде всего рак, СПИД, онкогематолгия, которые воспринимаются многими людьми как процессы, неминуемо ведущие через увядание и боль к смерти. Эмоциональные нагрузки, которые испытывают умирающие больные, определяются в первую очередь их личностными особенностями, а также мыслями о боли и возможной медленной и мучительной смерти. На первом месте стоит страх пациента перед стремительным и неотвратимым завершением жизни. Особенно выраженный страх может обусловливаться неизбежностью рискованного оперативного вмешательства.
Реакции личности на болезнь на этом этапе могут быть различными: совершение больными импульсивных поступков, наносящих вред собственному здоровью, тревожно-мнительного отношения к случившемуся, метания больного от одного врача к другому, то отчаяние, то надежда. И от того, как больной относится к своему заболеванию, зависит общий успех лечения.
Среди психических проявлений ведущими являются расстройства, относимые к адаптационным (психогенным): депрессивные и смешанные (тревожно-депрессивные) реакции, нарушения поведения. Однако в диагностическом периоде психогенные реакции редко достигают психотического уровня. С этого времени начинается борьба личности с надвигающейся грозной опасностью, и на борьбу мобилизуются все силы – инстинкт, аффективная сфера, перестраивающаяся интеллектуальная деятельность, изменяющееся отношение к внешнему и внутреннему миру.
Развернутый (стационарный) периодхарактеризуется помимо психогенных расстройств, появлением соматогенных изменений психики, причем на первом месте стоят астено-депрессивные проявления. Активные силы личности используются для истинного или символического выхода из болезни. Трудности психологического порядка удается преодолевать благодаря знанию особенностей психологии больных, в основе которой лежит вера в благополучный исход болезни. И ее надо поддерживать путем демонстрации примеров позитивных результатов лечения с полным выздоровлением или длительной ремиссией.
Психическое состояние больного зависит от стадии заболевания, выраженности интоксикации и переносимости методов лечения. У части больных имеет место астенически-тоскливый фон переживаний, наблюдается некоторая заторможенность. Такие больные не в состоянии вынести даже слабую боль. Речь, внешний вид, поза, мимика становятся монотонными и однообразными. Несмотря на некоторую внешнюю отрешенность, эти больные нуждаются в участливом отношении, поскольку боятся оставаться наедине со своими мрачными мыслями. У больных с раковой интоксикацией на фоне кахексии возможны онейроидные состояния: больные, лежа в постели с закрытыми глазами, видят перед собой движущиеся образы, сцены. Ориентировка при этом сохранена. У некоторых больных может появиться тревожность и подозрительность: их неправильно лечат, путают лекарства, дают вредные вещества, проводят с ними эксперименты, соседи говорят что-то недоброжелательное, намекают, показывают на них взглядом. Эти расстройства можно расценивать как бредоподобные идеи преследования и отношения, которые удается выявить при тщательном расспросе больных и которые поддаются частичной коррекции.
Психозы у онкологических больных наблюдаются не часто, проявляются в виде онирического делирия, депрессий, параноидных вспышек. Влияние явления раковой интоксикации на психическое состояние больных может проявляться в виде специфических раковых депрессий. Внутренний мир больных становится блеклым, меняется восприятие времени (оно идет быстрее). Личность больного в терминальной стадии остается сохранной, но интеллектуальная напряженность и целеустремленность падают. Речь меняется в связи с истощаемостью. Аффекты слабеют. Содержание психического мира редуцируется, критика слабеет, нарастает внутренняя изоляция, что напоминает состояние больных с апатическими расстройствами. У ряда больных предсмертный период лишен переживания страха смерти. Представление гибели у них подвергается так называемому вытеснению, «отчуждается собственная болезнь», т.е. имеет место диссоматонозогнозия, которая проявляется капризностью, требовательностью к окружающим, а также сварливостью, конфликтностью.
2. Психология утраты и смерти. Реакция горя. Горе – это определенный синдром с психологической и соматической симптоматикой. Этот синдром может возникать сразу же после кризиса, он может быть отсроченным, может явным образом не проявляться или, наоборот, проявляться в чрезмерно подчеркнутом виде. Вместо типичного синдрома могут наблюдаться искаженные картины, каждая из которых представляет какой-нибудь особый аспект синдрома горя.
Реакции горя, скорби и утраты могут вызывать следующие причины: 1) потеря любимого человека; 2) утрата объекта или положения, которое имели эмоциональную значимость, например потеря ценной собственности, лишение работы, положения в обществе; 3) потеря, связанная с болезнью.
Выделяют пять патогномических признаков для горя – физическое страдание, поглощенность образом умершего, вина, враждебные реакции и утрата моделей поведения.
Главное при оценке состояния человека является не столько причина реакции горя, сколько степень значимости той или иной утраты для данного субъекта (для одного гибель собаки – трагедия, которая может стать даже причиной попытки суицида, а для другого – горе, но поправимое: «можно завести другую»). При реакции горя возможно формирование поведения, несущего в себе угрозу для здоровья и жизни, например злоупотребление алкоголем.
Продолжительность реакции горя, очевидно, определяется тем, насколько успешно индивид осуществляет работу горя, а именно выходит из состояний крайней зависимости от умершего, вновь приспосабливается к окружающему, в котором потерянного лица больше нет, и формирует новые отношения.
Стадии горя:
1. Оцепенение или протест. Характеризуется тяжелым недомоганием, страхом и гневом. Психологический шок может продолжаться мгновения, дни и месяцы.
2. Тоска и желание вернуть потерянного человека. Мир представляется пустым и не имеющим смысла, но самооценка не страдает. Пациент поглощен мыслями о потерянном человеке; периодически возникает физическое беспокойство, плач и гнев. Такое состояние длиться несколько месяцев или даже лет.
3. Дезорганизация и отчаяние. Неугомонность и выполнение бесцельных действий. Усиление беспокойства, уход в себя, интровертированность и досада. Постоянные воспоминания об ушедшем человеке.
4. Реарганизация. Появление новых впечатлений, объектов и целей. Горе ослабевает и сменяется дорогими сердцу воспоминаниями.
Тактика поведения с пациентами в состоянии горя:
1. Следует побуждать пациента к обсуждению его переживаний, позволять ему просто говорить об утраченном объекте, вспоминать положительные эмоциональные эпизоды и события прошлого.
2. Не следует останавливать пациента, когда он начинает плакать.
3. В случае если пациент потерял кого-то из близких, следует постараться обеспечить присутствие небольшой группы людей, которые знали покойного(ую), и попросить их поговорить о нем (о ней) в присутствии пациента.
4. Частые и короткие встречи с пациентом предпочтительнее, чем длительные и редкие посещения.
5. Следует учесть возможность наличия у пациента замедленной реакции горя, которая проявляется через некоторое время после смерти любимого человека и характеризуется изменениями в поведении, тревогой, лабильностью настроения и злоупотреблением психоактивными веществами. Эти реакции могут появляться в годовщину смерти (так называемая реакция годовщины).
6. Реакция на ожидаемое горе проявляется до наступления утраты и может снизить остроту переживаний.
7. Пациент, близкий родственник которого покончил жизнь самоубийством, может отказаться говорить о своих чувствах, опасаясь, что этот факт каким-то образом его скомпрометирует.
3. Одиночество (сенсорная и социальная депривация). Состояние одиночества вызывается недостатком внешней стимуляции физического и социального характера.
На основе психоаналитической концепции С.Г.Корчагин (2001) выделяет несколько видов состояния одиночества.
Самоотчуждающее одиночество . Если в психической жизни личности преобладают процессы идентификации с другими людьми, то происходит отчуждение человека от самого себя, потеря связи с собой, утрата собственного Я, невозможность личностного обособления, почти полная утрата личностью способности к рефлексии.
Отчуждающее одиночество . Следствием подавления процессов идентификации процессами обособления является отчуждение личности от других людей, норм и ценностей, принятых в обществе, потеря единомышленников, утрата душевно значимых связей и контактов, невозможность истинно близкого, духовного общения, единения с другим человеком. Такое одиночество часто сопровождается мучительными непреходящими чувствами обиды, вины и стыда. Процессы рефлексии при этом активизированы, но нередко сводятся к самообвинению.
Состояние одиночества может быть абсолютным или относительным (летчики-истребители, космонавты, водители автотранспорта).
Признаки одиночества.
Сенсорная депривация - (от лат. sensus – чувство, ощущение и deprivation - лишение) – продолжительное, более или менее полное лишение человека зрительных, слуховых, тактильных или иных ощущений, подвижности, общения, эмоциональных переживаний.
По другому термин «депривация» обозначает потерю чего-либо из-за недостаточного удовлетворения какой-либо важной потребности, блокирования удовлетворения основных (жизненных) потребностей в необходимой мере и в течение достаточно длительного времени. В том случае, когда речь идет о недостаточном удовлетворении основных психологических потребностей, используется в качестве равнозначных понятий «психическая депривация», «психическое голодание», «психическая недостаточность», определяющие состояние, которое является основой или внутренним психическим условием специфического поведения (депривационных последствий).
Депривационная ситуация – это отсутствие возможности удовлетворения важных психологических потребностей. Депривационный опыт предполагает, что индивид уже ранее подвергался депривационной ситуации и что в каждую новую подобную ситуацию он будет вследствие этого вступать с несколько видоизмененной, более чувствительной или, напротив, более «закаленной» психической структурой.
Негативное значение для развития личности имеет эмоциональная депривация . К социально-психологическим последствиям депривации относится страх перед людьми, сменяющийся многочисленными непостоянными отношениями, в которых проявляется неутолимая потребность внимания и любви. Проявления чувств характеризуются бедностью и нередко явной склонностью к острым аффектам и низкой устойчивостью к стрессам.
Доказано, что при дефиците сенсорной информации любого порядка у человека актуализируется потребность в ощущениях и сильных переживаниях, развивается, по сути, сенсорный и/или эмоциональный голод. Это приводит к активизированию процессов воображения, которое воздействуют определенным образом на образную память. В этих условиях способность человека к сохранению и воспроизведению очень ярких и детальных образов воспринятых ранее объектов или ощущений начинает реализовываться как защитный (компенсаторный) механизм. По мере увеличения времени пребывания в условиях сенсорной депривации начинают развиваться заторможенность, депрессия, апатия, которые на короткое время сменяются эйфорией, раздражительностью. Отмечаются также нарушения памяти, ритм сна и бодрствования, развиваются гипнотические и трансовые состояния, галлюцинации разнообразных форм. Чем жестче условия сенсорной депривации, тем быстрее нарушаются процессы мышления, что проявляется в невозможности на чем-либо сосредоточится, последовательно обдумать проблемы.
Экспериментальные данные показали также, что сенсорная депривация может вызвать у человека временный психоз или стать причиной временных психических нарушений. При длительной сенсорной депривации возможны органические изменения или появление условий для их возникновения. Недостаточная стимуляция мозга может привести, даже косвенно, к дегенеративным изменениям в нервных клетках.
Показано, что в условиях депривации будет происходить растормаживание коры, которое обычно может появляться в виде галлюцинаций (не соответствующих действительности, но воспринимаемых сознанием), причем в любом виде: тактильные ощущения (ползанье мурашек, теплые потоки и т.п.), зрительные (световые вспышки, лица, люди и т.п.), звуковые (шумы, музыка, голоса) и проч. Однако «созерцание» определенного образа, обеспечиваемое соответствующими ему доминантами в коре головного мозга могут вызывать латеральное торможение коры. Таким образом, имеются две противоположно направленные тенденции – к растормаживанию коры и к затормаживанию.
Социальная депривация . Это явление обусловлено отсутствием возможности общения с другими людьми либо возможностью общения лишь со строго ограниченным контингентом. В этом случае человек не может получать привычную социально значимую информацию и реализовывать чувственно-эмоциональные контакты с окружающими. Обособленный от общества человек может структурировать время двумя способами: с помощью деятельности или фантазии. Общение с самим собой и в качестве специфического механизма реального управления собственной личностью, и в качестве фантазии (общение «в памяти» или же «грезы на заданную тему») представляет собой способ наполнения времени деятельностью. Различными способами наполнения времени является игровая деятельность, и особенно творчество.
В современной отечественной психологии одиночество относится к одному из видов «трудных» состояний. Вместе с тем существует и субъективно позитивный вид состояния одиночества – уединенность, представляющий собой вариант нормального переживания одиночества, который личностно обусловлен оптимальным соотношением результатов процессов идентификации и обособления. Это динамическое равновесие можно рассматривать как одно из проявлений психологической устойчивости личности к воздействиям социума. Уединенность способствует росту самосознания, активирует процессы рефлексии и самопознания, является одним из путей самоактуализации и самоопределения человека в мире. Как своеобразная форма «социального голода», по аналогии с дозированным физиологическим голоданием, одиночество может быть полезно и даже необходимо человеку как средство психологического восстановления своей «самости» и самосовершенствования.
4. Умирание и смерть (стадии реакции пациента: отрицание, озлобление, сделка, депрессия, принятие). Танатология – отрасль медицинской науки, занимающаяся всем комплексом проблем, вязанных со смертью.
В прошлом человек с детства сталкивался со смертью родственников и близких, однако в настоящее время это происходит все реже. В связи с более частым умиранием в больницах смерть институционализируется. До шести лет ребенок имеет представление об обратимости смерти. Полное понимание ее неотвратимости наступает в пубертатном периоде. Религиозные представления о загробной жизни сейчас встречаются чрезвычайно редко. Культ страдания, выраженный в обрядах и молитвах («Помни о смерти!»), превращал мысли о смерти, болезни и страданиях в составную часть психической оснащенности человека. Религиозные институты могли предоставить людям психологическое облегчение, формируя у них определенные «психические антитела» против страха перед болезнями и смертью. Поэтому религиозный человек чаще (но не всегда) умирает спокойно, легко.
Современный здоровый или временно больной человек преодолевает мысли о смерти благодаря механизмам психологической защиты личности, существующим в виде подавления и вытеснения. С проблемой умирания и смерти медицинский работник может встретиться при контакте с очень тяжело и длительно страдающими больными. При этом медицинский персонал обязан обеспечить больному право на достойное умирание.
Элизабет Кюблер Росс, по специальности детский врач-психиатр, работавшая на факультете психопатологии Университета Чикаго, изучала проблему смерти и умирания у современного неверующего человека. Она создала свою научную школу и вместе со своими учениками занималась изучением этой проблемы. Элизабет Кюблер Росс констатировала, то психическое состояние, заболевшего смертельным недугом, нестабильно и проходит пять стадий, которые могут наблюдаться в различной последовательности (Э. Кюблер-Росс, 1969).
Первая стадия – стадия отрицания и неприятия трагического факта. Выражается неверием в реальную опасность, убежденностью, что произошла ошибка, поиском доказательств того, что существует выход из непереносимой ситуации, проявляется растерянностью, ступором, чувством взрыва, оглушения («Только не я», «Не может быть», «Это не рак»).
Вторая стадия – стадия протеста . Когда первое потрясение проходит, многократные исследования подтверждают наличие фатального заболевания, возникает чувство протеста и возмущения. «Почему именно я?», «Почему другие будут жить, а я должен умереть?» и т.п. Как правило, эта стадия неизбежна, она очень трудна для больного и его родственников. В этот период больной часто обращается к врачу с вопросом о времени, которое ему осталось прожить. Как правило, эта стадия неизбежна, она очень трудна для больного и его родственников. В этот период больной часто обращается к врачу с вопросом о времени, которое ему осталось прожить. Как правило, у него прогрессируют симптомы реактивной депрессии, возможны суицидальные мысли и действия. На этом этапе пациенту необходима помощь квалифицированного психолога, владеющего логотерапией, очень важна помощь членов семьи.Возникшее озлоблениеопределяется признанием опасности и поиском виновных, стенаниями, раздражением, стремлением наказать всех вокруг. Одним из проявлений этой фазы у больных СПИДом бывают попытки заразить кого-либо из окружающих.
Третья стадия – просьба об отсрочке (сделка) . В этот период происходит принятие истины и того, что происходит, но «не сейчас, еще немного». Многие, даже ранее не верующие пациенты, обращаются со своими мыслями и просьбами к Богу. Приходят начатки веры. Попытка договориться со смертью выражается в поиске путей оттягивания конца, активном лечении. Больные могут пытаться договориться с врачами, друзьями или с Богом и в обмен на выздоровление обещают выполнять что-либо, например, давать милостыню, регулярно ходить в церковь.
Первые три стадии составляют период кризиса.
Четвертая стадия – реактивная депрессия , которая, как правило, сочетается с чувством вины и обиды, жалости и горя. Больной понимает, что он умирает. В этот период он скорбит о своих дурных поступках, о причиненном другим огорчениях и зле. Но он уже готов принять смерть, он спокоен, он покончил с земными заботами и углубился в себя.
Пятая стадия – принятие собственной смерти (примирение) . Человек обретает мир и спокойствие. С принятием мысли о близкой смерти больной теряет интерес к окружающему, он внутренне сосредоточен и поглощен своими мыслями, готовясь к неизбежному. Эта стадия указывает на состоявшуюся перестройку в сознании, переоценку физических и материальных истин ради духовных потребностей. Осознание того, что смерть неизбежна и неотвратима для всех. Способы психокоррекции зависят от фазы переживаний и особенностей личности пациента, но все они направлены на более быстрое и безболезненное достижение этапа примирения.
5. Правила поведения с умирающим больным. В особом подходе, требующем от врача, психолога решения весьма непростых психологических задач, нуждаются больные с неизлечимыми заболеваниями.
1. Врач, зная, что перспективы у больного весьма печальны, должен внушить ему надежду на выздоровление или хотя бы на частичное улучшение состояния. Не следует занимать жесткую позицию, например: «в таких случаях я всегда информирую пациента». Пусть особенности личности больного будут определять ваше поведение в этой ситуации. Определите, что пациенту уже известно о прогнозе его заболевания. Не лишайте больного надежды и не переубеждайте его, в случае если отрицание является у него основным механизмом защиты, до тех пор, пока он может получать и принимать необходимую помощь. Если пациент отказывается принять ее в результате отрицания своей болезни, в мягкой форме и постепенно дайте ему понять, что помощь необходима и будет ему оказана. Убедите больного, что забота о нем будет проявлена вне зависимости от его поведения.
2. Следует некоторое время побыть с пациентом после сообщения ему информации о состоянии или диагнозе, после которого он может испытать сильный психологический шок. Побудите его задавать вопросы и давать правдивые ответы.
3. Желательно по возможности вернуться к пациенту через несколько часов после получения им информации о своей болезни, с тем, чтобы проверить его состояние. Если у пациента возникает сильная тревога, то ему следует получить адекватную психологическую и психофармакологическую поддержку, консультацию специалиста. В дальнейшем общение с умирающим больным, практически лишенное смысла с профессиональной точки зрения, не должно прерываться, выполняя функцию психологической поддержки больного. Иногда медицинские работники, зная, что пациент обречен, начинают избегать его, перестают расспрашивать о его состоянии, следить за тем, чтобы он принимал лекарства, выполнял гигиенические процедуры. Умирающий человек оказывается в одиночестве. Общаясь с умирающим больным, важно, не нарушая привычного ритуала, продолжать выполнение назначений, спрашивать больного о самочувствии, отмечая каждые, пусть самые незначительные, признаки улучшения состояния, выслушивать жалобы пациента, стараться облегчить его «уход», не оставляя один на один со смертью. Следует предупреждать и пресекать страх одиночества: пациента нельзя подолгу оставлять одного, внимательно исполнять даже мельчайше его просьбы, выказывать сочувствие и убеждать его, что своих страхов нечего стыдиться; «загонять их вовнутрь» ни к чему, лучше перед кем-то выговориться.
4. Необходимо дать советы членам семьи пациента, касающиеся его заболевания. Порекомендуйте им чаще общаться с больным и позволять ему рассказывать о своих страхах и переживаниях. Членам семьи не только придется пережить потерю близкого человека, но и столкнуться с осознанием мысли о собственной смерти, что может вызвать тревогу. Также родственников и других близких больного следует убеждать оставить чувство вины (если оно неадекватно), дать почувствовать пациенту его ценность для семьи и друзей, сопереживать ему, принять его прощения, обеспечить выполнение последних желаний, принять «последнее прости».
5. Следует облегчить боль и страдания пациента. Психотерапевтические уверения о необходимости терпения должны иметь пределы, а бояться, что больной может стать наркоманом, - жестоко и бессмысленно.
6. При умирании больного необходимо создать условия, учитывающие интересы окружающих пациентов, которые очень чувствительны к проявлениям профессиональной деформации со стороны персонала. Например, во время смерти соседки по палате больные просили медицинскую сестру как-нибудь облегчить страдания умирающей, у которой наблюдалось предсмертное диспноэ, на что та ответила: «В этом нет необходимости, она все равно умрет».
6. Этические проблемы эвтаназии .Эвтаназия – это лишение пациента жизни по его желанию, касается она безнадежно больных людей и подразумевает, что лишение жизни таких пациентов происходит с помощью медработников.
Различают пассивную и активную эвтаназию. Пассивная эвтаназия (ее еще называют «методом отложенного шприца»), - это прекращение «оказания направленной на продление жизни медицинской помощи», что ускоряет наступление смерти. Этот метод практикуется практически во всех странах, в том числе и в России. Активная эвтаназия («наполненного шприца») – введение умирающему каких-либо лекарственных или иных средств, либо другие действия, которые влекут за собой быстрый уход из жизни. Активная эвтаназия имеет три формы: 1) «убийство из милосердия» (врач вводит больному сверхдозу обезболивающего препарата); 2) «самоубийство, ассистируемое врачом» (медик помогает больному человеку покончить с жизнью); 3) собственно активная эвтаназия (пациент сам, без помощи врача включает специальное устройство, которое приводит к безболезненной смерти).
Активная эвтаназия в большинстве стран карается законом. В России эвтаназия категорически запрещена и свершение ее является уголовным преступлением. Об этом должны знать и помнить все приступающие к медицинской деятельности.
Против эвтаназии выступают представители почти всех религиозных конфессий.
Особо дискутабельным является вопрос об отказе от мероприятий интенсивной терапии (капельницы, диализаторы, ИВЛ), когда стопроцентно отсутствует возможность улучшения качества жизни пациента и мучения или «вегетативное существование» заменяются заботой и вниманием. Официальные документы, предусматривающие такие мероприятия, существуют на Западе. Это завещание (Living will - воля к жизни) и тактика DNR (не реабилитировать!). Вопрос решается комиссией, состоящей из юристов, врачей, священников, представителей общественности.
Противники эвтаназии, в число которых входят многие специалисты, в первую очередь врачи, считают, что современная цивилизация идет по пути оправдания самоубийства. Они настаивают на положении, которое гласит, что более важным, чем право индивидуума на легкую смерть, является его право на достойную, качественную жизнь в условиях болезни. Одним из способов обеспечения достойной жизни безнадежно больным является создание приютов, или хосписов, где работают специалисты, облегчающие страдания больных, не убивая их. Наряду с медицинскими методами (надежное обезболивание, симптоматические и общеукрепляющие средства) широко используется психологическая и психотерапевтическая помощь больным. Обращение пациента к врачу с просьбой ускорить уход из жизни, следует рассматривать как скрытый призыв о спасении: ведь если человек действительно решил умереть, он не станет предупреждать об этом кого-либо и возлагать на другого эту непомерную ответственность. Такое поведение, вероятнее всего, говорит о наличии депрессии. Следует помнить о том, что депрессивные больные стремятся к прекращению жизни даже в том случае, когда никакой реальной опасности для их существования нет. Своевременное лечение депрессии показывает, что по выходе из состояния подавленности пациенты выражают благодарность врачам, которые не позволили им реализовать их стремление к самоубийству. Часто появлению депрессии способствуют боли и соматические симптомы, которые должны быть преодолены врачами в полной мере. Показано, что прекращение депрессии способствует также повышению защитных сил организма и коррелирует с большей продолжительностью жизни у безнадежно больных.
7. Организация работы хосписов. ХОСПИС – учреждение медико-социальной направленности для оказания паллиативной помощи. Паллиативная помощь – оказание медицинской, социальной, психологической, правовой и духовной поддержки безнадежно больных людей и их близких. ХОСПИС дает возможность и надежду людям жить без боли, страха и одиночества, полноценно использовать оставшееся время жизни.
По данным ВОЗ около 56 млн. людей умирают в мире ежегодно. Каждую неделю в мире умирает 1 000 000 человек, примерно один человек из 10 умирает от рака. Более 40 млн. людей инфицированы ВИЧ/СПИДом, растет число людей, живущих с другими хроническими фатальными заболеваниями и состояниями. Страдают от боли 90% больных с запущенными стадиями рака и 70% больных СПИДом.
В России умирают от рака более 300 000 больных в год, каждые две минуты умирает один больной. Более 80% из них нуждаются в паллиативной помощи. Более 200 000 больных страдают хроническим болевым синдромом.
Забота об инкурабельных онкологических больных, их семьях в ХОСПИСе формирует чувство защищенности у этой группы «отверженных». Права умирающего человека, благодаря ХОСПИСу, защищены: право на свободу жить без боли, без дискомфорта, уважение к личности; гарантия выполнения последней воли; поддержка надежды даже, когда целью является утешение, а не излечение, уважение к достоинству, конфиденциальности и духовной надежде; открытое и чуткое общение; внимание к качеству жизни; внимание и забота об оставляемых близких.
Пациентами ХОСПИСа являются люди любого возраста (от детей до стариков), различного социального статуса. Больные в ХОСПИСе наблюдаются от нескольких часов до нескольких лет.
Основной принцип ХОСПИСа – бесплатная, всем доступная помощь!
Структурно ХОСПИС состоит из выездной службы и стационара. Основой работы ХОСПИСа является выездная служба, деятельность которой строится на принципе оказания максимально возможной помощи непосредственно на дому: адекватное, максимально полное обезболивание, купирование тягостных симптомов, проведение различных манипуляций и процедур (перевязки, плевральные пункции, лапороцентез, наложение эпицистостом, катетеризация и др.), обучение правилам ухода за больными родственниками и многие другие. В этой же службе проводится социально-психологическая работа силами психолога и социальных работников, которые обслуживают в основном одиноких и «брошенных» больных.
В стационаре ХОСПИСа проводится комплексная терапия, воздействие которой направлено на облегчение всех тягостных симптомов, причиняющих страдания больному. Около половины больных госпитализируются по медико-социальным показаниям (за ними некому ухаживать дома, в дома-интернаты онкологических больных не принимают).
О специфике работы с умирающими, о качествах, которые должны быть у врачей хосписов имеется много полемических наблюдений. Тем не менее, одними из важнейших принципов являются следующие:
1.За смерть нельзя заплатить.
2.Смерть – естественный процесс, который не следует ни торопить, ни затормаживать.
3.Работа с умирающими должна быть индивидуальна, без готовых рецептов, опробованных на «большинстве».
4.Время умирающего особое, и подходящий к ложу смерти никогда не должен спешить.
5.Служение, а не подчинение лежит в основе работы с умирающим.
8.Психология суицидального поведения. Этапы суицидального поведения. Самоубийство представляет собой исключительно человеческий акт. Термин «суицид» впервые был употреблен в письменных источниках, согласно оксфордскому словарь, в 1651 г. и имеет латинское происхождение. Под суицидом понимают умышленное самоповреждение. Суицидальное поведение представляет собой аутоагрессивные действия человека, сознательно и преднамеренно направленные на лишение себя жизни из-за столкновения с невыносимыми жизненными обстоятельствами, по психопатологическим и психологическим причинам.
В зависимости от наличия смертельного исхода выделяют завершенный суицид, который закончился летально, и незавершенный, или парасуицид, который в свою очередь подразделяется в зависимости от мотивации на истинную и демонстративно-шантажную суицидную попытку.
Суицидная попытка без смертельного исхода часто не ставит своей целью уход из жизни, а символизирует собой «крик о помощи», служит коммуникативным актом, является обращением к окружающим. Парасуицид встречается в 10 раз чаще, чем завершенный суицид.
По форме совершения выделяют два варианта суицида:
активный – прямая активная аутоагрессия;
скрытый – пассивный, наносящий субъекту вред косвенно.
Например, у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение методом перманентного гемодиализа, можно наблюдать как активную (отказ от гемодиализа), так и пассивную (игнорирование необходимой лечебной помощи, грубое нарушение комплайенса, несоблюдение водного режима, приводящее к развитию осложнений) форму суицида.
Также выделяют:
1.Пресуицид . Данный этап включает:
пассивные суицидальные мысли – отвлеченные представления, фантазии о самоубийстве;
суицидальные замыслы – обдумывание плана суицида;
суицидальные намерения – присоединение волевого компонента, подготовка к самоубийству.
2.Суицидальный акт.
3.Постсуицидальный период . Выделяют следующие его типы:
критический, манипулятивный, аналитический,суицидально-фиксированный тип.
К общим чертам суицидального поведения относят наличие:
цели – поиска решения;
задачи – прекращения сознания;
стимула – невыносимой психической боли;
эмоции – беспомощности, безнадежности;
отношения к суициду – амбивалентности;
состояния психики – сужения когнитивной сферы;
коммуникативного действия – сообщение о своем намерении.
Поведенческое выражение суицида заключается в неожиданном, драматическом и необъяснимом изменении поведения, так называемом «терминальном поведении». При этом индивид приводит свои дела в порядок, раздает свое имущество, часто заявляет о своей печали и отчаянии.
Вероятность совершения суицида определяется соотношением трех факторов:
1. интенсивностью суицидных побуждений, например связанной с глубиной депрессивных переживаний;
2. антисуицидальным барьером – психологическим фактором, обусловленным индивидуальными обстоятельствами, например необходимостью завершить дело всей жизни, заботой о животном, наличием детей или близких друзей;
3. влияниями, ослабляющими антисуицидальный барьер, например одиночеством, утратой работы, ятрогенными влияниями.
Постсуицидальное состояние включает:
Ближний постсуицид – первая неделя;
Ранний постсуицид – до 1 месяца после совершения суицидной попытки;
Поздний постсуицид – до 5 месяцев.
Социально-демографические аспекты суицида. По данным исследователей уровень самоубийств меняется от страны к стране. Россия, Венгрия, Германия, Австрия, Дания, Китай и Япония имеют очень высокий уровень самоубийств: ежегодно более 20 человек на 100 тысяч населения; с другой стороны, Египет, Мексика, Греция и Испания имеют относительно низкий уровень: менее 5 человек на 100 тысяч. США и Канада занимают среднее положение: в обеих странах этот уровень составляет 12 человек на 100 тысяч населения, в Англии он равняется примерно 9 человек на 100 тысяч.
Показатели уровня самоубийств у мужчин и женщин также отличаются. Женщины в 3 раза чаще мужчин совершают попытки самоубийств, тем не менее количество смертельных исходов у мужчин (19 на 100 тысяч) в три раза больше, чем у женщин (5 на 100 тысяч). Различие этих показателей заключается в способах, к которым прибегают при совершении самоубийства. В США самоубийства с применением огнестрельного оружия составляют почти 2/3 от общего числа самоубийств, совершаемых мужчинами, в то время как у женщин доля аналогичных самоубийств составляет 40%.
На склонность к самоубийству оказывает влияние и семейной положение. Среди людей, состоящих в законном браке, особенно у имеющих детей, наблюдается самый низкий уровень самоубийств, у холостых и овдовевших этот уровень несколько выше, а наиболее высокий процент самоубийств наблюдается среди людей, состоящий в разводе.
При рассмотрении зависимости между вероисповеданием и самоубийствами, исследования, проведенные в данном направлении, позволяют предположить, что на предотвращение суицида влияет не столько формальная принадлежность к какой-либо религиозной конфессии, сколько индивидуальная набожность . Очень набожные люди, вне зависимости от их вероисповедания, реже совершают самоубийства. Похоже, что те люди, которые с большим благоговением относятся к «чуду» жизни, менее склонны рассматривать возможность суицида или на самом деле прибегать к самоуничтожению.
Концепции суицида. Психодинамическая точка зрения. Многие теоретики психодинамического направления считают, что суицид возникает из-за депрессии и гнева на других, который человек направляет на самого себя. Эту теорию впервые предложил Вильгельм Штекель на встрече в Вене в 1910 году, когда заявил, что «себя убивает тот, кто хотел убить другого или по крайней мере желал смерти другого человека».
Фрейд и Абрахам (1917) предположили, что когда люди переживают реальную или символическую утрату любимого, они бессознательно включают этого человека в свою собственную идентичность и чувствуют по отношению к себе то, что чувствовали по отношению к другому человеку. На короткое время негативные чувства по отношению к утраченному любимому человеку переживаются как ненависть к себе. Гнев по отношению к любимому может превратиться в сильный гнев по отношению к самому себе и, наконец, перерасти в обширную депрессию. Суицид – крайнее выражение такой ненависти к себе.
Данные социологических исследований соответствуют этому объяснению суицида. Обнаружилось, что уровень суицида в нации падает в периоды войн, когда, как можно было бы объяснить, людей поощряют направлять энергию саморазрушения против «врага». Кроме того, в обществе с высоким уровнем убийств уровень суицида довольно низкий, и наоборот.
Тем не менее, несмотря на то что, согласно данной теории, враждебность – важная составляющая части самоубийств, некоторые исследователи обнаруживают, что другие эмоциональные состояния встречаются чаще, чем гнев.
Социокультурная точка зрения. В конце XIX века социолог Эмиль Дюркгейм разработал общую теорию суицидального поведения, согласно которой вероятность суицида определяется тем, насколько человек привязан к таким социальным группам, как семья, религиозные институты и общество. Чем сильнее связи человека с этими группами, тем ниже вероятность суицида. Дюркгейм определил несколько категорий суицида:
эгоистический суицид – самоубийство, которое совершается людьми, совсем или почти не контролируемыми обществом, людьми, которых не волнуют общественные правила или нормы. Чем больше число таких людей живет в обществе, тем выше уровень самоубийств;
альтруистическое самоубийство – самоубийство, которое совершается людьми, намеренно приносящими свою жизнь в жертву общественному благу (солдаты, которые бросались на гранаты, чтобы спасти других);
суицид на почве аномии – самоубийство, которое совершают люди, чье социальное окружение не предоставляет им стабильности и не формирует у них чувства принадлежности.
Биологическая точка зрения. Исследователи, изучавшие воспитание в семье, обнаружили наиболее высокий уровень самоубийств среди родителей и близких родственников самоубийц, чем в семьях, члены которых не пытались покончить с собой. Основываясь на таких данных, исследователи предположили, что в этих случаях срабатывают генетические, а значит биологические факторы.
Помощь суицидентам и предупреждение суицидов. Терапия людей с суицидными наклонностями разделяется на две большие категории: терапия после совершения попытки самоубийства и предупреждение суицида.
Цель терапии после совершения попытки самоубийства – поддержать людей, помочь им достичь несуицидного состояния сознания и показать более эффективные методы борьбы со стрессом. При этом применяются различные типы терапии, в том числе медикаментозная, психодинамическая, когнитивная, групповая и семейная терапия.
Также после попытки самоубийства большинство жертв нуждается в длительном и серьезном лечении по поводу сопутствующих серьезных увечий. Приступать к психотерапии и применению лекарственных препаратов следует после коррекции физического здоровья. Пациент может оставаться в больнице на время лечения или жить дома и лишь приходить в больницу на курс терапии.
В 1955 году в Лос-Анджелесе в США стартовала первая программа по предупреждению самоубийств, которая нашла широкую поддержку и применение во многих странах мира. В настоящее время эти программы предлагают кризисное вмешательство: они пытаются помочь людям, склонным к суициду, более объективно оценить свою ситуацию, их учат принимать более разумные решения, действовать конструктивно и преодолевать свой кризис. Центры, в которых проводятся эти программы, дают информацию о своих горячих линиях и всегда принимают тех, кто приходит без записи.
Основные этапы программы по предупреждению суицида:
Установить позитивные взаимоотношения между обратившимся человеком и консультантом;
Понять характер данного кризисного состояния и затем помочь человеку так же четко и конструктивно понять его;
Оценить потенциальную возможность человека к самоубийству: определить степень стресса, его релевантные личностные характеристики, насколько детально разработан план самоубийства, тяжесть симптомов и возможности преодоления стресса, которыми располагает позвонивший;
Оценка и мобилизация возможностей позвонившего (его сильные стороны, помощь родственников и друзей);
Формулировка плана (разработка совместного способа выхода из кризиса, альтернативу акта суицида).
Если позвонившие уже совершают самоубийство во время телефонного звонка, перед консультантом встает задача выяснить местонахождение с предоставлением срочной медицинской помощи.
ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. Асмолов А.Г., Марилова Т. В. Роль смены социальной позиции в перестройке мотивационно смысловой сферы у онкологических больных // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1985. №12. С. 1846-1851.
2. Зейгарник Б.В., Братусь Б.С. Очерки по психологии аномального развития личности. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1980. 160с.
3. Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г. Психология больного. Л.: Медицина, 1980. С. 1 - 180.
4. Клиническая психология / Под ред. М.Перре, У.Бауманна. - 2-е изд. - СПб.: Питер, 2003. - 1312 с.
5. Клиническая психология: Учебник / Под ред. Б.Д.Карвасарского. - СПб: Питер, 2002. - 960 с.
6. Психология здоровья / Под ред. Г.С.Никифорова. - СПб.: Питер. 2003. - 607 с.
7. РейковскийЯ. Экспериментальная психология эмоций. М.: Прогресс, 1979. С.ЗО 1-352.
8. Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больным. / Под ред. М.В.Коркиной. - Издательство Академии наук Венгрии. Будапешт, 1981. – 286 с.
После того, как произошла утрата, психика должна с этим справиться. Процесс этих изменений называется реакцией на утрату или горем. Реакция утраты считается завершенной, когда человек обретает способность адаптивно функционировать, чувствовать себя безопасно и ощущать себя как самость, личность без того, что он утратил .
Горе -- это сильные эмоции, переживаемые в результате утраты близкого, любимого человека. Утрата может быть временной (разлука) или постоянной (смерть), реальной или воображаемой, физической или психологической . Это также процесс, при помощи которого человек работает с болью утраты, вновь обретая чувство равновесия и полноты жизни. Горе - процесс функциональной необходимости, но не слабости. Это способ, посредством которого человек восстанавливается после ощутимой потери.
Горе - это эмоциональная реакция на потерю человека. Часто для описания этого состояния человек использует слова сожаления, сердечной боли. При потери любимого человека или даже домашнего питомца в какой-то степени развивается эта реакция .
Горе - это сильная эмоциональная реакция на утрату, которая проявляется в виде опустошенности и печали, при этом может развиваться сильная депрессия.
Горе характеризуется следующими проявлениями.
1. На первый план выступает физическое страдание в виде периодических приступов, постоянной потребностью вздохнуть; потеря аппетита, мышечной силы. На фоне этих телесных признаков человек испытывает психическое страдание в виде эмоционального напряжения или душевной боли. Отмечаются изменения ясности сознания: возникает легкое чувство нереальности и ощущение увеличения эмоционального расстояния, отделяющего человека от других людей .
2. Поглощенность образом утраченного. На фоне некоторой нереальности могут возникать зрительные, слуховые или сочетанные иллюзии. Такие состояния отличаются особой эмоциональной охваченностью, под влиянием которой может утрачиваться грань между переживанием и реальностью.
3. Чувство вины. Горюющий пытается отыскать в событиях и поступках, предшествующих утрате, то, чего он не сделал для умершего. Малейшие оплошности, невнимание, упущения, ошибки преувеличиваются и способствуют развитию идей самообвинения.
4. Враждебные реакции. В отношениях с людьми снижается или исчезает симпатия, утрачивается обычная теплота и естественность обращения, нередко о происходящем человек говорит с раздражением или злостью, выражает желание, чтобы его не беспокоили . Враждебность иногда возникает спонтанно и оказывается необъяснимой для горюющих.
5. Утрата прежних, естественных моделей поведения. В поступках отмечается торопливость, суетливость, человек становится непоседливым или совершает хаотические действия в поисках какого-либо занятия, но оказывается совершенно не способным к простейшей организованной деятельности.
6. Идентификация с утратой. В высказываниях и поступках человека появляются черты поведения умершего или признаки его последнего заболевания. Как правило, идентификация с утратой становится следствием поглощенности образом утраченного .
Таков поперечный срез состояния горя. Во времени ему свойственна динамика, прохождение ряда этапов, когда человек, как писал Э. Линдеманн, осуществляет «работу горя». Она требует физической и психической энергии: переживание включает не только выражение эмоций, но и активные действия. Цель «работы горя» состоит в том, чтобы пережить его, стать независимым от утраты, приспособиться к изменившейся жизни и найти новые отношения с людьми и миром .
Реакции горя - это нормальная реакция человека на любую значимую потерю. Условно выделяют «нормальное» горевание и «патологическое».
Этапы «нормального» горевания. Для «нормального» горевания характерно развитие переживаний по нескольким стадиям с комплексом симптомов и реакций, характерных для каждой. Остановимся на них подробнее.
Картина острого горя схожа у разных людей. При нормальном течении горевания характерны периодические приступы физического страдания, и интенсивное субъективное страдание, описываемое как напряжение или душевная боль, поглощение образом умершего. Длится стадия острого горя около 4-х месяцев, условно включая в себя 4 из описанных ниже стадии .
1. Стадия шока. Трагическое известие вызывает ужас, эмоциональный ступор, отстраненность от всего происходящего или, наоборот, внутренний взрыв. Мир может казаться нереальным: время в восприятии горюющего может ускоряться или останавливаться, пространство -- сужаться.
2. Стадия отрицания (поиска) характеризуется неверием в реальность потери. Человек убеждает себя и других в том, что «все еще изменится к лучшему», что «врачи ошиблись», что «он скоро вернется» и т.д. Здесь характерно не отрицание самого факта потери, но отрицание факта постоянства потери .
3. Стадия агрессии, которая выражается в форме негодования, агрессивности и враждебности по отношению к окружающим, обвинении в смерти близкого человека себя, родных или знакомых, лечившего врача, и др. Когда злость находит свой выход и интенсивность эмоций снижается, наступает следующая стадия.
4. Стадия депрессии (страдания, дезорганизации) -- тоски, одиночества, ухода в себя и глубокого погружения в правду потери. Именно на эту стадию приходится большая часть работы горя. Это период наибольших страданий, острой душевной боли. Типичны необыкновенная поглощенность образом умершего и его идеализация .
Предыдущие стадии были связаны с сопротивлением смерти, а сопутствующие им эмоции носили, в основном, разрушительный характер.
Стадия принятия произошедшего. В литературных источниках эту стадию подразделяют на две , :
1. Стадия остаточных толчков и реорганизации. На этой фазе жизнь входит в свою колею, восстанавливаются сон, аппетит, профессиональная деятельность, умерший перестает быть главным средоточением жизни.
Эта стадия, как правило, длится в течение года: за это время происходят практически все обычные жизненные события и в дальнейшем начинают повторяться. Годовщина смерти является последней датой в этом ряду. Может быть, именно поэтому большинство культур и религий отводят на траур один год .
2. Стадия «завершения». Описываемое нами нормальное переживание горя приблизительно через год вступает в свою последнюю фазу. Здесь горюющему приходится порой преодолевать некоторые культурные барьеры, затрудняющие акт завершения.
Смысл и задача работы горя в этой фазе состоит в том, чтобы образ умершего занял свое постоянное место в семейной и личной истории, семейной и личной памяти горюющего, как светлый образ, вызывающий лишь светлую грусть .
Одним из самых больших препятствий при нормальной работе горя является часто неосознанное стремление горюющих избежать сильного страдания, связанного с переживанием горя, и уклониться от выражения эмоций, с ним связанных . В этих случаях происходит «застревание» на каком-либо из этапов и возможно появление болезненных реакций горя.
Болезненные реакции горя. Болезненные реакции горя являются искажениями процесса «нормального» горевания.
Отсрочка реакции. Если тяжелая утрата застает человека во время решения каких-то очень важных проблем или если это необходимо для моральной поддержки других, он может почти или совсем не обнаружить своего горя в течение недели и даже значительно дольше. В крайних случаях эта отсрочка может длиться годы, о чем свидетельствуют случаи, когда людей, недавно перенесших тяжелую утрату, охватывает горе о людях, умерших много лет назад .
Искаженные реакции. Могут проявляться как поверхностные проявления не разрешившейся реакции горя. Выделяются следующие виды таких реакций:
1. Повышенная активность без чувства утраты, может проявляться в склонности к занятиям, близким к тому, чем в свое время занимался умерший.
2. Появление у горюющего симптомов последнего заболевания умершего.
3. Психосоматические состояния, к которым относятся в первую очередь язвенные колиты, ревматические артриты и астма.
4. Социальная изоляция, патологическое избегание общения с друзьями и родственниками.
5. Яростная враждебность против определенных лиц, при резком выражении своих чувств.
6. Скрытая враждебность. Чувства становятся как бы «одеревеневшими», а поведение - формальным.
7. Утрата форм социальной активности. Человек не может решиться на какую-нибудь деятельность. Делаются только обычные повседневные дела, причем выполняются шаблонно.
8. Социальная активность в ущерб собственному экономическому и социальному положению.
9. Ажитированная депрессия с напряжением, возбуждением, бессонницей, с чувством малоценности, жесткими самообвинениями и явной потребностью в наказании .
Перетекая друг в друга по нарастающей, эти искаженные реакции существенно затягивают и отягощают горевание и последующее «выздоровление» горюющего .
Задачи работы горя. Проходя по определенным стадиям переживания, горевание выполняет ряд задач (по Г. Уайтеду):
1. Принять реальность потери разумом и чувствами.
2. Пережить боль потери.
3. Создать новую идентичность, то есть найти свое место в мире, в котором уже есть потери.
4. Перенести энергию с потери на другие аспекты жизни .
Эмоциональный опыт человека изменяется и обогащается в ходе развития личности в результате переживания кризисных жизненных периодов, сопереживания душевным состояниям других людей. Особо в этом ряду стоят переживания смерти близкого человека .
Выводы по 1 главе:
1. Трудные жизненные ситуации возникают или в случае неуравновешенности в системе отношений личности и ее окружения; или несоответствия между целями, стремлениями и возможностями их реализации и качествами личности. Трудные жизненные ситуации классифицируют: 1) по интенсивности, 2) по величине потери или угрозы, 3) по длительности (хронические, краткосрочные), 4) по степени управляемости событий (контролируемые, неконтролируемые), 5) по уровню влияния.
Критическая жизненная ситуация - кризис. Это состояние, порождаемое вставшей перед человеком проблемой, от которой он не может уйти и которую не может разрешить в быстрое время и привычным способом. Столкновение человека с непреодолимой преградой - утрата близкого человека, потеря работы, потеря здоровья, порождает кризис. Процесс преодоления этого кризиса - переживания. Наиболее серьёзным потрясением в жизни каждого человека является переживание утраты близкого.
2. Психологические исследования, посвященные утрате близкого человека, по большей части сделаны за рубежом. Основной особенностью западных американских) исследователей является практическая направленность на адаптацию человека к ситуации и потому поведенческий подход. Разработки отечественной психологии по большей части посвящены срочной кратковременной психологической помощи в экстремальных ситуациях. Утрата - опыт, связанный с воздействием сверхсильной психической травмы. Утрата может быть временной (разлука) или постоянной (смерть); действительной или воображаемой; физической, психологической или социальной (утрата работы или учебы).
3. Переживание утраты рассматривается на двух уровнях: событийно-рефлексивном и духовно-рефлексивном. На переживание утраты влияют следующие условия: 1) характер ситуации утраты; 2) восприятие ситуации утраты; 3) особенности утраченного близкого; 4) социокультурное пространство; 5) индивидуально-психологические особенности утратившего.
4. Необходимо рассматривать переживание утраты близкого человека как системное многоуровневое переживание, имеющее общепсихологические закономерности, инвариантные по отношению к ситуации утраты, полу и возрасту утратившего, а также типу утраченного. На этой основе можно спрогнозировать последующие стадии процесса переживания утраты и четко сформулировать конкретные шаги в оказании практической психологической помощи.
5. Горе - это сильная эмоциональная реакция на утрату, которая проявляется в виде опустошенности и печали, при этом может развиваться сильная депрессия. Условно выделяют «нормальное» горевание и «патологическое». Выделяют следующие фазы горя: стадия шока, стадия отрицания, стадия агрессии, стадия депрессии, стадия принятия произошедшего. К болезненным реакциям горя относят: отсрочка реакции, искажение реакций.
Реакции горя.
Стадии горя.
Тактика медицинского персонала с пациентами в состоянии горя.
Смерть и умирание.
Стадии приближения к смерти.
Психологические особенности инкурабельных больных, изменения психики.
Правила поведения с умирающим больным и его родственниками.
Темы смерти, умирания и послесмертного существования предельно актуальны для каждого из живущих. Это справедливо хотя бы потому, что рано или поздно всем нам придётся покинуть этот мир и отправиться за грань земного существования.
Элизабет Кюблер-Росс была одной из первых, кто проследил путь умирающих с того момента, когда они узнали о своём близком конце, до того, как они испустили последний вздох.
Приближение к смерти
Жизнь покидает земную оболочку, в которой она долгие годы пребывала, постепенно, в несколько этапов.
I. Социальная смерть.
Характеризуется потребностью умирающего изолироваться от общества, замкнуться в самом себе и всё дальше и дальше отдаляться от живых людей.
II. Психическая смерть.
Соответствует осознанию человеком очевидного конца.
III. Мозговая смерть означает полное прекращение деятельности головного мозга и его контроля над различными функциями организма.
IV. Физиологическая смерть соответствует угасанию последних функций организма, обеспечивавших деятельность его жизненно важных органов.
Смерть и наступающая затем гибель клеток не означают, однако, что все процессы в организме прекращаются. На атомном уровне продолжают свой бесконечный головокружительный бег элементарные частицы, движимые энергией, которая существует с начала всех времён. «Ничто не создаётся заново и ничто не исчезает навсегда, всё только трансформируется...».
Эмоциональные стадии горя
Нередко в отделении находится неизлечимый пациент. Человек, узнавший, что он безнадёжно болен, что медицина бессильна и он умрёт, переживает различные
психологические реакции, так называемые эмоциональные стадии горя. Очень важно распознать, в какой стадии находится человек на данный момент, чтобы оказать ему соответствующую помощь.
1-ая стадия – отрицание.
Слова: «Нет, не я!» - самая обычная и нормальная реакция человека на объявление ему смертельного диагноза. Для ряда пациентов стадия отрицания является шоковой и носит защитный характер. У них возникает конфликт между желанием узнать правду и избежать тревогу. В зависимости от того, насколько человек способен взять события под свой контроль и насколько сильную поддержку ему оказывают окружающие, он преодолевает эту стадию легче или тяжелее.
2-ая стадия – агрессия, гнев.
Как только пациент осознаёт реальность происходящего, его отрицание сменяется гневом.«Почему именно я?», – пациент раздражителен, требователен, его гнев часто переноситсяна семью или медицинский персонал.
Важно, чтобы умирающий получил возможность излить свои чувства.
3-я стадия – торга, просьба об отсрочке
Пациент пытается совершить сделку с собой или другими, вступает в переговоры за продление своей жизни, обещая, например, быть послушным пациентом или примерным верующим.
Перечисленные три фазы составляют период кризиса и развиваются в описанном порядке или с частыми возвращениями назад. Когда смысл заболевания полностью осознаётся, наступает стадия депрессии.
4-я стадия – депрессия.
Признаками депрессии являются:
Постоянно плохое настроение;
Потеря интереса к окружающему;
Чувство вины и собственной неполноценности;
Безнадёжность и отчаяние;
Попытки самоубийства или постоянные мысли о суициде.
Пациент замыкается в себе и часто испытывает потребность плакать при мысли о тех, кого он вынужден оставить. Он больше не задаёт вопросов.
5-я стадия – принятие смерти .
Эмоционально-психологическое состояние пациента на стадии принятия претерпевает принципиальные изменения. Человек подготавливает себя к смерти и принимает её как факт. Он, как правило, смиренно ждёт своего конца. На этой стадии происходит интенсивная духовная работа: покаяние, оценка своей жизни и той меры добра и зла, которой можно оценить свою прожитую жизнь. Пациент начинает испытывать состояние покоя и умиротворения.
1.1.2. Стадии переживания утраты
Перейдем к развернутой характеристике динамики переживания утраты. За основу возьмем ставшую классической модель Э. Кюблер-Росс, так как подавляющее большинство других моделей либо отталкиваются от нее, либо перекликаются с ней. В зарубежной литературе сделана попытка соотнести ее этапы с названиями стадий горя, предложенными другими авторами . Мы пойдем похожим путем с намерением представить единую картину горя во временной перспективе, привлекая наблюдения и мнения различных исследователей.
1. Стадия шока и отрицания . Во многих случаях известие о смерти близкого, любимого человека оказывается сродни сильному удару, который «оглушает» потерпевшего утрату и приводит его в шоковое состояние. Сила психологического воздействия потери и, соответственно, глубина шока зависит от многих факторов, в частности, от степени неожиданности случившегося. Однако даже учитывая все обстоятельства события, бывает сложно предвидеть реакцию на него. Это может быть крик, двигательное возбуждение, а может быть, наоборот, оцепенение. Иногда люди имеют достаточно объективных причин, чтобы ожидать смерти родственника, и достаточно времени на то, чтобы осознать ситуацию и подготовиться к возможному несчастью. И тем не менее кончина члена семьи оказывается для них неожиданностью.
Состояние психологического шока характеризуется недостатком полноценного контакта с окружающим миром и с самим собой, человек действует подобно автомату. Временами ему кажется, что все происходящее сейчас с ним он видит в страшном сне. При этом чувства непостижимым образом исчезают, словно проваливаются куда-то вглубь. Такое «равнодушие» может казаться странным для самого человека, потерпевшего утрату, а окружающих его людей нередко коробит и расценивается ими как эгоизм. На самом же деле эта мнимая эмоциональная холодность, как правило, скрывает под собой глубокую потрясенность утратой и выполняет адаптивную функцию, защищая индивида от непереносимой душевной боли.
На данной стадии нередки различные физиологические и поведенческие расстройства: нарушение аппетита и сна, мышечная слабость, малоподвижность либо суетливая активность. Наблюдаются также застывшее выражение лица, невыразительная и немного запаздывающая речь.
Шоковое состояние, в которое на первых порах повергает человека утрата, также имеет свою динамику. Оцепенение ошеломленных потерей людей «может время от времени нарушаться волнами страдания. В течение этих периодов страдания, которые часто запускаются напоминаниями об умершем, они могут чувствовать себя возбужденными или бессильными, рыдать, заниматься бесцельной активностью или становиться поглощенными мыслями или образами, связанными с умершим. Ритуалы траура - прием друзей, подготовка к похоронам и сами похороны - часто структурируют это время для людей. Они редко бывают одни. Иногда ощущение оцепенения упорно сохраняется, из-за чего человек чувствует, что он как будто механически проходит через ритуалы» . Поэтому для потерпевших утрату наиболее тяжелыми часто оказываются дни после похорон, когда вся связанная с ними суета осталась позади, а наступившая вдруг пустота заставляет острее ощущать утрату.
Одновременно с шоком или вслед за ним может иметь место отрицание случившегося, многоликое в своих проявлениях. В ситуации утраты близкого человека соотношение между шоком и отрицанием несколько другое, чем в ситуации узнавания о смертельном заболевании. По причине своей большей очевидности утрата вызывает более сильный шок, и ее сложнее отрицать. По мнению Ф. Е. Василюка, мы на данной фазе «имеем дело не с отрицанием факта, что „его (умершего) нет здесь“, а с отрицанием факта, что „я (горюющий) здесь“. Неслучившееся трагическое событие не впускается в настоящее, а само оно не впускает настоящее в прошедшее» .
В чистом виде отрицание смерти близкого, когда человек не может поверить в то, что такое несчастье могло произойти, и ему кажется, что «все это неправда», характерно для случаев неожиданной утраты, особенно если не найдено тело погибшего. «Для остающихся в живых является нормальной борьба с чувствами отрицания, возникающими в ответ на случайную смерть, если нет чувства завершенности. Эти чувства могут продолжаться в течение нескольких дней или недель и даже могут сопровождаться чувством надежды» . Если родные погибли в результате катастрофы, стихийного бедствия или теракта, «на ранних стадиях горя живущие могут цепляться за веру в то, что их любимые будут спасены, даже если спасательные операции уже завершены. Или же они могут верить, что утраченный близкий человек находится где-нибудь без сознания и не может войти в контакт» (там же).
Если утрата оказывается слишком ошеломляющей, следующие за ней шоковое состояние и отрицание случившегося иногда принимают парадоксальные формы, заставляющие окружающих сомневаться в психическом здоровье человека. Тем не менее, это не обязательно помешательство. Скорее всего, психика человека просто не в состоянии вынести удара и стремится на какое-то время отгородиться от ужасной реальности, создав иллюзорный мир.
Случай из жизни
Молодая женщина умерла во время родов, при этом погиб и ее ребенок. Мать умершей роженицы понесла двойную утрату: она лишилась и дочери, и внука, рождения которого с нетерпением ждала. Вскоре ее соседи ежедневно стали наблюдать странную картину: пожилая женщина гуляет по улице с пустой коляской. Подумав, что она «сошла с ума», они подходили к ней и просили показать ребенка, но она не хотела показывать. Несмотря на то, что внешне поведение женщины выглядело неадекватным, в данном случае мы не можем однозначно говорить о душевной болезни. Конечно, можно предположить, что здесь имел место реактивный психоз. Однако приклеивание этого ярлыка само по себе мало продвинет нас в понимании состояния горюющей матери и одновременно несостоявшейся бабушки. Важно то, что она на первых порах, вероятно, была не в состоянии встретиться в полном объеме с реальностью, разрушившей все ее надежды, и пыталась смягчить удар тем, что иллюзорно проживала желаемый, но несбывшийся вариант развития событий. По прошествии некоторого времени женщина перестала появляться на улице с коляской.
В случае естественной и относительно предсказуемой смерти явное отрицание по типу неверия в то, что такое могло случиться, встречается не часто. Это послужило для R. Friedman и J. W. James поводом вообще сомневаться в том, что процесс горя стоит начинать рассматривать с отрицания . Однако здесь, по-видимому, все дело в терминологической нестыковке. С точки зрения терминологии психологических защит, говоря о реакции на смерть, вместо слова «отрицание» в большинстве случаев было бы корректнее употреблять термин «изоляция», означающий «защитный механизм, с помощью которого субъект изолирует некое событие, препятствуя тому, чтобы оно стало частью континуума значимого для него опыта». Тем не менее выражение «отрицание смерти» уже прочно укоренилось в психологической литературе. Поэтому, с одной стороны, с ним приходится мириться, с другой - понимать его следует не буквально, а шире, распространяя на случаи, когда человек умом отдает себе отчет в происшедшей утрате, однако продолжает жить как прежде, как будто ничего не произошло. Кроме того, как проявление отрицания можно рассматривать рассогласование между сознательным и бессознательным отношением к утрате, когда человек, на сознательном уровне признающий факт смерти близкого, в глубине души не может с этим смириться, и на бессознательном уровне продолжает цепляться за умершего, как бы отрицая факт его кончины. Встречаются различные варианты такого рассогласования.
Установка на встречу: человек ловит себя на том, что ожидает прихода умершего в обычное время, что глазами ищет его в толпе людей или принимает за него какого-либо другого человека. На какое-то мгновение в груди вспыхивает надежда, но уже в следующие секунды жестокая реальность приносит разочарование.
Иллюзия присутствия: человеку кажется, что он слышит голос умершего; в некоторых случаях (не обязательно).
Продолжение общения: разговор с умершим, как если бы он был рядом (или с его фотографией), «соскальзывание» в прошлое и повторное проживание связанных с ним событий. Абсолютно нормальное явление - общение с умершим во сне.
«Забывание» утраты: человек при планировании будущего непроизвольно рассчитывает на умершего, а в повседневных бытовых ситуациях по привычке исходит из того, что он присутствует рядом (например, на стол ставится теперь уже лишний столовый прибор).
Культ покойного: сохранение в неприкосновенности комнаты и вещей усопшего родственника, как будто готовых к возвращению хозяина.
Случай из жизни
Пожилая женщина потеряла своего супруга, с которым они прожили долгую совместную жизнь. Ее горе было столь велико, что на первых порах оказалось для нее непосильной ношей. Не в силах переносить разлуку, она развесила его фотографии по всем стенам их спальни, а также уставила комнату вещами мужа и особенно памятными его подарками. В результате комната превратилась в своего рода «музей покойного», в котором жила его вдова. Такими действиями женщина шокировала своих детей и внуков, нагоняя на них тоску и ужас. Они пытались уговорить ее убрать хотя бы некоторые вещи, но сначала безуспешно.
Однако вскоре ей самой стало тягостно находиться в такой обстановке, и в несколько приемов она сокращала число «экспонатов», так что в конечном счете на виду остались только одна фотография и пара особенно дорогих ее сердцу вещей.
Метафорически яркий и предельно заостренный образец отрицания смерти любимого человека являет нам восточная притча «Стеклянный саркофаг», рассказанная Н. Пезешкяном.
«У одного восточного царя была жена дивной красоты, которую он любил больше всего на свете. Красота ее освещала сиянием его жизнь. Когда он бывал свободен от дел, он хотел только одного - быть рядом с ней. И вдруг жена умерла и оставила царя в глубокой печали. „Ни за что и никогда, - восклицал он, - я не расстанусь с моей возлюбленной молодой женой, даже если смерть сделала безжизненными ее прелестные черты!“ Он велел поставить на возвышении в самом большом зале дворца стеклянный саркофаг с ее телом. Свою кровать он поставил рядом, чтобы ни на минуту не расставаться с любимой. Находясь рядом с умершей женой, он обрел свое единственное утешение и покой.
Но лето было жарким, и, несмотря на прохладу в покоях дворца, тело жены стало постепенно разлагаться. На прекрасном лбу умершей появились отвратительные пятна. Ее дивное лицо стало день ото дня изменяться в цвете и распухать. Царь, преисполненный любовью, не замечал этого. Вскоре сладковатый запах разложения заполнил весь зал, и никто из слуг не рисковал зайти туда, не заткнув нос. Огорченный царь сам перенес свою кровать в соседний зал. Несмотря на то, что все окна были открыты настежь, запах тления преследовал его. Даже розовый бальзам не помогал. Наконец, он обвязал себе нос зеленым шарфом, знаком его царского достоинства. Но ничто не помогало. Все слуги и друзья покинули его. Только огромные блестящие черные мухи жужжали вокруг. Царь потерял сознание, и врач велел перенести его в большой дворцовый сад. Когда царь пришел в себя, он почувствовал свежее дуновение ветра, аромат роз услаждал его, а журчание фонтанов радовало слух. Ему чудилось, что его большая любовь еще живет. Через несколько дней жизнь и здоровье вновь вернулись к царю. Он долго смотрел, задумавшись, на чашечку розы и вдруг вспомнил о том, как прекрасна была его жена, когда была живой, и каким отвратительным становился день ото дня ее труп. Он сорвал розу, положил ее на саркофаг и приказал слугам предать тело земле».
Каждому прочитавшему эту историю она, наверное, покажется сказочной. Однако даже по своему конкретному содержанию она не так уж далека от действительности, где тоже встречаются подобные эпизоды (взять хотя бы предыдущий случай из жизни), только не в таком гипертрофированном виде. Кроме того, не будем ограничиваться буквальным пониманием истории. По сути дела, в ней рассказывается о естественной для горюющих тенденции цепляться за образ умершего, о ее подчас нездоровых последствиях и необходимости признания потери для того, чтобы жить дальше полноценной жизнью. Царь из притчи все-таки признал, что его любимая безвозвратно окончила свое земное существование, более того, принял этот факт и вернулся к жизни. В реальности же от признания утраты часто лежит еще долгий путь через страдания к сердечному принятию разлуки с любимым и продолжению жизни уже без него.
Отрицание и неверие как реакция на смерть близкого со временем преодолевается по мере того, как переживающий утрату осознает реальность произошедшего и обретает в себе душевные силы встретиться с вызванными этим событием чувствами. Тогда наступает следующая стадия переживания горя.
2. Стадия гнева и обиды. После того как факт утраты начинает признаваться, все острее ощущается отсутствие умершего. Мысли горюющего все больше вращаются вокруг постигшей его беды. Вновь и вновь в уме прокручиваются обстоятельства смерти близкого и предшествовавшие ей события. Чем больше человек думает о случившемся, тем больше у него возникает вопросов. Да, потеря произошла, но человек еще не готов смириться с ней. Он силится постичь умом то, что случилось, отыскать тому причины, у него возникает масса разных «почему»:
Почему он должен был умереть? Почему именно он?
Почему (за что) на нас свалилось такое несчастье?
Почему Бог позволил ему умереть?
Почему обстоятельства сложились так неудачно?
Почему врачи не смогли его спасти?
Почему мама не удержала его дома?
Почему друзья оставили его одного купаться?
Почему правительство не заботится о безопасности граждан?
Почему он не пристегнулся ремнем?
Почему я не настояла, чтобы он сходил в больницу?
Почему он, а не я?
Вопросов может быть много, и они всплывают в сознании многократно. С. Saindon высказывает мысль, что, задавая вопрос, почему ему/ей нужно было умереть, горюющий не ожидает ответа, но испытывает потребность спрашивать снова. «Вопрос сам по себе есть крик боли» .
Вместе с тем, как это видно из приведенного списка, есть вопросы, устанавливающие «виновного» или, по крайней мере, причастного к случившемуся несчастью. Одновременно с появлением таких вопросов возникают обида и гнев в адрес тех, кто прямо или косвенно способствовал смерти близкого или не предотвратил ее. При этом обвинение и гнев могут быть направлены на судьбу, на Бога, на людей: врачей, родственников, друзей, коллег умершего, на общество в целом, на убийц (или людей, непосредственно виновных в гибели близкого). Примечательно, что «суд», производимый горюющим, скорее эмоционален, чем рассудочен (а иногда явно иррационален), поэтому приводит подчас к необоснованным и даже несправедливым вердиктам. Злость, обвинения и упреки могут адресоваться людям, не только не виновным в случившемся, но даже пытавшимся помочь ныне покойному.
Случай из жизни
В хирургическом отделении через две недели после операции умер старик в возрасте 82 лет. В послеоперационный период за ним активно ухаживала жена. Она приходила ежедневно утром и вечером, заставляла его кушать, принимать лекарства, садиться, вставать (по совету врачей).
Состояние больного почти не улучшалось, и однажды ночью у него открылась прободная язва желудка. Соседи по палате позвали дежурного врача, однако старика спасти не удалось. По прошествии нескольких дней, уже после похорон, жена умершего пришла в палату за его вещами, и первыми ее словами были: «Что же вы моего деда не уберегли?» На это все тактично промолчали и даже о чем-то участливо спросили ее. Женщина отвечала не очень охотно, а перед уходом вновь спросила: «Что ж вы моего деда-то не уберегли?» Тут один из больных не удержался и попытался вежливо возразить ей: «А что мы могли сделать? Мы врача позвали». Но она только покачала головой и ушла.
Комплекс негативных переживаний, встречающихся на этой стадии, включая негодование, озлобленность, раздражение, обиду, зависть и, возможно, желание отомстить, может осложнять общение горюющего с другими людьми: с родными и знакомыми, с официальными лицами и властями.
С. Mildner высказывает некоторые существенные соображения по поводу гнева, испытываемого человеком, переживающим утрату :
Это реакция обычно имеет место, когда индивид чувствует беспомощность и бессилие.
После того как индивид признает свой гнев, может появляться вина из-за выражения негативных чувств.
Эти чувства естественны, и их следует уважать, чтобы горе было пережито.
Для разностороннего понимания переживания гнева, встречающегося у потерпевших утрату, важно иметь в виду, что одной из его причин может выступать протест против смертности как таковой, в том числе и своей собственной. Умерший близкий, не желая того, заставляет других людей вспомнить, что им тоже когда-то придется умереть. Актуализирующееся при этом ощущение собственной смертности может вызывать иррациональное возмущение существующим порядком вещей, причем психологические корни этого возмущения часто остаются скрытыми от субъекта.
Как это ни удивительно на первый взгляд, но реакция гнева может быть направлена и на умершего: за то, что покинул и послужил причиной страданий; за то, что не написал завещания; оставил после себя кучу проблем, в том числе материальных; за то, что допустил оплошность и не смог избежать смерти. Так, по свидетельству американских специалистов, некоторые люди винили своих близких, ставших жертвами теракта 11 сентября 2001 года, в том, что они не покинули офис быстро . В большинстве своем мысли и чувства обвиняющего характера по отношению к покойному носят иррациональный характер, очевидный для стороннего взгляда, а иногда осознаваемый и самим горюющим. Умом он понимает, что за смерть нельзя (да и «нехорошо») винить, что человек далеко не всегда имеет возможность контролировать обстоятельства и предотвратить беду, и, тем не менее, в душе досадует на умершего. Иной раз гнев не выражается явно (а возможно, и не вполне осознается), однако проявляется косвенно, например, в обращении с вещами покойного, которые в некоторых случаях просто все выкидываются.
Наконец, гнев человека, пережившего утрату, может быть направлен на самого себя. Он может ругать себя опять-таки за всевозможные ошибки (реальные и мнимые), за то, что не смог спасти, не уберег и т. д. Подобные переживания достаточно распространены, а то, что мы говорим о них в конце повествования о стадии гнева, объясняется их переходным смыслом: они имеют под собой чувство вины, относящееся уже к следующей стадии.
3. Стадия вины и навязчивостей . Подобно тому, как у многих умирающих наступает период, когда они стараются быть примерными пациентами и обещают вести правильную жизнь, если выздоровеют, так и у горюющих в душе может происходить нечто похожее, только в прошедшем времени и на фантазийном уровне. Человек, страдающий от угрызений совести по поводу того, что он был несправедлив к умершему или не предотвратил его смерть, может убеждать сам себя, что если бы только была возможность повернуть время вспять и вернуть все назад, то он уж точно вел бы себя по-другому. При этом в воображении может неоднократно проигрываться, как бы все тогда было. Терзаемые укорами совести, некоторые потерпевшие утрату взывают к Богу: «Господи, если бы Ты только вернул его, я бы никогда больше не ссорилась с ним», в чем опять-таки звучит желание и обещание все исправить.
Переживающие утрату нередко истязают себя многочисленными «если бы» или «что, если» , приобретающими порой навязчивый характер:
«Если бы мне знать…»
«Если бы я только остался…»
«Если бы я позвонил раньше…»
«Если бы я вызвала „скорую“…»
«Что, если я не позволил бы ей идти на работу в тот день?..»
«Что, если бы я позвонил и сказал ей покинуть офис?..»
«Что, если бы он полетел на следующем самолете?..» Такого рода феномены - вполне естественная реакция на утрату. В них тоже находит свое выражение работа горя, пусть и в компромиссной форме, смягчающей тяжесть потери. Можно сказать, что здесь принятие борется с отрицанием.
В отличие от бесконечных «почему», свойственных предыдущему этапу, данные вопросы и фантазии направлены преимущественно на себя и касаются того, что человек мог бы сделать для спасения своего близкого. Они, как правило, - порождения двух внутренних причин.
1. Первый внутренний источник - это желание контролировать события, происходящие в жизни. А так как человек не в состоянии в полной мере предвидеть будущее и ему не под силу управлять всем происходящим вокруг, то его мысли о возможном изменении случившегося часто бывают некритичными и нереалистичными. Они относятся, по своей сути, не столько к рациональному анализу ситуации, сколько к переживанию потери и своей беспомощности.
2. Другим, еще более мощным источником возникновения мыслей и фантазий об альтернативном развитии событий является чувство вины.
Вероятно, не будет большим преувеличением сказать, что почти каждый потерявший значимого для него человека в том или ином виде, в большей или меньшей степени, явно или в глубине души чувствует вину перед умершим. За что же винят себя люди, потерпевшие утрату?
За то, что не предотвратили уход близкого человека из жизни;
За то, что вольно или невольно, прямо или косвенно способствовали смерти близкого;
За случаи, когда были неправы по отношению к умершему;
За то, что плохо относились к нему (обижали, раздражались, изменяли и т. д.);
За то, что не сделали чего-то для умершего: недостаточно заботились, ценили, помогали, не говорили о своей любви к нему, не попросили прощения и т. д.
Все перечисленные формы самообвинения могут порождать желание вернуть все назад и фантазирование, как все могло бы повернуться по-другому - в счастливую, а не в трагическую сторону. Причем горюющие во многих случаях неадекватно понимают ситуацию: переоценивают свои возможности в плане предотвращения потери и преувеличивают степень собственной причастности к наступлению смерти того, кто им дорог. Иногда тому способствует «магическое мышление», отчетливо наблюдающееся у детей и способное вновь появляться уже во взрослом возрасте в критической ситуации у человека, «выбитого из седла» смертью близкого. Например, если человек иной раз жалел в душе, что он связал жизнь со своим супругом, и думал: «Хоть бы он куда-нибудь исчез!», то потом, если супруг вдруг действительно умрет, ему может казаться, что его мысли и желания «материализовались», и тогда он будет обвинять себя в случившемся. Горюющий может считать также, что своим дурным отношением к родственнику (придирками, недовольством, грубостью и т. д.) спровоцировал его заболевание и последующую кончину. При этом человек казнит себя порой за малейшие проступки. А если ему еще случается услышать от кого-либо упрек типа «это ты загнал его в могилу», то тяжесть вины возрастает.
В дополнение к уже перечисленным разновидностям вины по поводу смерти близкого, отличающимся в содержательно-причинном плане, можно добавить еще три формы этого чувства, которые называет A. D. Wolfelt. Он не только обозначает их, но и, обращаясь к горюющим, помогает принимающе отнестись к своим переживаниям .
Вина выжившего - чувство, что вам следовало умереть вместо вашего любимого.
Вина облегчения - это вина, связанная с чувством облегчения от того, что ваш близкий умер. Облегчение является естественным и ожидаемым, особенно если ваш близкий человек страдал перед смертью.
Вина радости - это вина по поводу чувства счастья, появляющегося вновь после того, как любимый человек умер. Радость - это естественное и здоровое переживание в жизни. Это знак того, что мы живем полной жизнью, и мы должны стараться его вернуть.
Среди перечисленных трех разновидностей вины первые две возникают обычно вскоре после смерти близкого, в то время как последняя - на поздних этапах переживания утраты. D. Myers отмечает еще одну разновидность вины, появляющуюся по прошествии какого-то времени после утраты. Она связана с тем, что в сознании горюющего воспоминания и образ умершего постепенно становятся менее ясными. «Некоторые люди могут беспокоиться, что это свидетельствует о том, что умерший не был для них особенно любимым, и они могут чувствовать себя виноватыми из-за того, что не в состоянии всегда помнить, как их близкий выглядел» .
До сих пор мы обсуждали чувство вины, являющееся нормальной, прогнозируемой и преходящей реакцией на утрату. В то же время нередко получается так, что эта реакция затягивается, приобретая длительную или даже хроническую форму. В некоторых случаях этот вариант переживания утраты определенно свидетельствует о нездоровье, однако не стоит торопиться записывать любое стойкое чувство вины перед умершим в разряд патологии. Дело в том, что долговременная вина бывает разной: экзистенциальной и невротической.
Экзистенциальная вина вызывается реальными ошибками, когда человек действительно (условно говоря, объективно) сделал что-то «не так» по отношению к умершему или, напротив, не сделал что-то важное для него. Такая вина, даже если она долго сохраняется, является абсолютно нормальной, здоровой и свидетельствует, скорее, о нравственной зрелости человека, чем о том, что с ним не все в порядке.
Невротическая вина «навешивается» извне - самим умершим, когда он был еще жив («Ты меня в гроб загонишь своим свинским поведением»), или же окружающими («Ну что, довольна? Сжила его со свету?») - и затем интроецируется человеком. Подходящую почву для ее формирования создают зависимые или манипулятивные отношения с покойным, а также хроническое чувство вины, сформировавшееся еще до смерти близкого, а после нее лишь возросшее.
Увеличению и сохранению чувства вины может способствовать идеализация умершего. Любые тесные человеческие взаимоотношения не обходятся без разногласий, неурядиц и конфликтов, поскольку все мы - люди разные, каждый - со своими слабостями, неизбежно проявляющимися в длительном общении. Однако если умерший близкий идеализируется, то в сознании горюющего человека его собственные недостатки гипертрофируются, а недостатки покойного игнорируются. Ощущение своей скверности и «никуда негодности» на фоне идеализированного образа умершего служит источником чувства виновности и усугубляет страдание горюющего.
4. Стадия страдания и депрессии . То, что в последовательности стадий горя страдание оказалось на четвертом месте, не означает, что сначала его нет, а потом оно вдруг появляется. Речь идет о том, что на определенном этапе страдание достигает своего пика и затмевает собой все прочие переживания.
Это период максимальной душевной боли, которая порой кажется невыносимой. Смерть любимого оставляет в сердце человека глубокую рану и причиняет сильнейшие мучения, ощущаемые даже на физическом уровне. Страдание, испытываемое потерпевшим утрату, не является неизменным, а, как правило, наступает волнами. Периодически оно немного стихает и как бы дает человеку передышку лишь для того, чтобы вскоре вновь нахлынуть.
Страдание в процессе переживания утраты часто сопровождается плачем. Слезы могут подступать при всяком воспоминании об умершем, о прошлой совместной жизни и обстоятельствах его смерти. Некоторые горюющие становятся особенно чувствительными и готовы заплакать в любой момент. Поводом для слез может стать также ощущение одиночества, покинутости и жалость к самому себе. В то же время тоска по умершему совсем необязательно проявляется в плаче, страдание может быть загнано глубоко внутрь и находить выражение в депрессии.
Надо отметить, что процесс переживания глубокого горя почти всегда несет в себе элементы депрессии, временами складывающиеся в четко распознаваемую клиническую картину. Человек может чувствовать себя беспомощным, потерянным, никчемным, опустошенным. Общее состояние нередко характеризуется подавленностью, апатией и безнадежностью. Горюющий при всем том, что живет в основном воспоминаниями, тем не менее понимает, что прошлого не вернуть. Настоящее представляется ему ужасным и невыносимым, а будущее - немыслимым без умершего и как бы несуществующим. Утрачиваются цели и смысл жизни, иногда вплоть до того, что потрясенному утратой человеку кажется, что жизнь теперь кончена.
Отдаление от друзей, семьи, избегание социальной активности;
Отсутствие энергии, чувство разбитости и изнеможения, неспособность сконцентрироваться;
Неожиданные приступы плача;
Злоупотребление алкоголем или наркотиками;
Нарушения сна и аппетита, потеря или увеличение веса;
Хронические боли, проблемы со здоровьем.
Несмотря на то что страдание при переживании утраты подчас становится невыносимым, горюющие могут цепляться за него (как правило, неосознанно), как за возможность удержать связь с умершим и засвидетельствовать свою любовь к нему. Внутренняя логика в этом случае бывает примерно такова: перестать горевать - значит успокоиться, успокоиться - значит забыть, забыть - значит предать. И в результате человек продолжает страдать, чтобы тем самым сохранить верность умершему и душевную связь с ним. Понимаемая таким образом любовь к ушедшему из жизни близкому может стать серьезным препятствием на пути к принятию утраты.
Помимо указанной неконструктивной логики, завершение работы горя могут затруднять и некоторые культурные барьеры, о чем пишет Ф. Е. Василюк. Пример этого феномена - «представление о том, что длительность скорби является мерой нашей любви к умершему» . Подобные препятствия могут возникать, вероятно, как изнутри (будучи в свое время усвоены), так и извне. Например, если человек чувствует, что родные ожидают от него длительной скорби, он может продолжать горевать, чтобы подтвердить свою любовь к умершему.
5. Стадия принятия и реорганизации . Как бы ни было тяжело и продолжительно горе, в конце концов человек, как правило, приходит к эмоциональному принятию потери, чему сопутствует ослабление или преобразование душевной связи с умершим. При этом восстанавливается связь времен: если до того горюющий жил большей частью в прошлом и не желал (не был готов) принять происшедшие в его жизни перемены, то теперь он постепенно возвращает способность полноценно жить в настоящей окружающей его действительности и с надеждой смотреть в будущее.
Человек восстанавливает утраченные на время социальные связи и заводит новые. Возвращается интерес к значимым видам деятельности, открываются новые точки приложения своих сил и способностей. Иными словами, жизнь возвращает в его глазах утраченную было ценность, причем зачастую открываются еще и новые смыслы. Приняв жизнь без умершего близкого, человек обретает способность планировать собственную дальнейшую судьбу уже без него. Перестраиваются имеющиеся планы на будущее, появляются новые цели. Тем самым происходит реорганизация жизни.
Данные изменения, конечно же, не означают забвения умершего. Он просто занимает определенное место в сердце человека и перестает быть средоточием его жизни. При этом переживший потерю, естественно, продолжает вспоминать умершего и даже черпает силы, находит поддержку в памяти о нем. В душе человека вместо интенсивного горя остается тихая печаль, на смену чему может прийти легкая, светлая грусть. Как пишет J. Garlock, «потеря все еще остается частью жизни людей, но не диктует их действия» .
Отношение к ушедшему из жизни близкому и факту его смерти, формирующееся после того, как произошло принятие утраты, может быть условно выражено примерно такими словами от лица пережившего горе :
«У нас с ним было много интересного, но я собираюсь хорошо провести остаток моей жизни, потому что я знаю, что это то, что он хотел бы для меня».
«Бабушка была такой важной частью моей жизни. Я так рад, что у меня было время узнать ее».
Подчеркнем еще раз, что в реальной жизни горе протекает очень индивидуально, пусть и в русле некоей общей тенденции. И так же индивидуально, каждый по-своему, приходим мы к принятию утраты.
Случай из практики
В качестве иллюстрации процесса переживания утраты и наступающего в итоге принятия приведем историю Л., обратившейся за психологической помощью по поводу переживаний, связанных со смертью отца. Нельзя сказать, что в ней четко прослеживаются все приведенные этапы горя (что в чистом виде бывает только на бумаге), однако определенная динамика налицо. Для Л. потеря отца стала вдвойне тяжелым ударом, потому что это была не просто смерть, а самоубийство. Первой реакцией девушки на это трагическое событие был, по ее словам, ужас. Вероятно, таким образом выражалась первая шоковая стадия, в пользу чего говорит отсутствие в начале каких бы то ни было других чувств. А вот позже другие чувства появились. Сначала пришли злость и обида на отца: «Как мог он так с нами поступить?», что соответствует второму этапу переживания потери. Потом злость сменилась «облегчением, что его больше нет», которое закономерно повлекло за собой возникновение чувства вины и стыда и тем самым - переход на третью стадию горя. В опыте Л. эта фаза оказалась, пожалуй, самой сложной и драматичной - она растянулась на годы. Дело усугублялось не только нравственно неприемлемыми для Л. чувствами злости и облегчения, связанными с утратой отца, но также трагическими обстоятельствами его смерти и прошлой совместной жизни. Она винила себя за то, что ссорилась с отцом, сторонилась его, недостаточно любила и уважала, не поддержала в трудную минуту. Все эти упущения и ошибки прошлого придавали вине экзистенциальный и, соответственно, устойчивый характер. В дальнейшем к и без того мучительному чувству вины добавилось страдание по поводу безвозвратно потерянной возможности общаться с отцом, лучше узнать и понять его как личность. Л. потребовалось достаточно долгое время на то, чтобы принять утрату, но еще сложнее оказалось принять связанные с ней чувства. Тем не менее в процессе беседы Л. самостоятельно и неожиданно для самой себя пришла к пониманию «нормальности» своих чувств вины и стыда и того, что она не имеет морального права желать, чтобы их не было. Замечательно, что принятие своих чувств помогло Л. примириться не только с прошлым, но и с собой, изменить отношение к настоящей и будущей жизни. Она смогла ощутить ценность самой себя и живого момента текущей жизни. Именно в этом проявляется полноценное переживание горя и подлинное принятие утраты и вызванных ею чувств: человек не просто «возвращается к жизни», а сам при этом внутренне меняется, выходит на другой этап и, возможно, более высокий уровень своего земного бытия, начинает жить в чем-то новой жизнью.
Работа горя, вступившая в стадию завершения, может приводить к разным итогам. Один вариант - это утешение, приходящее к людям, чьи родственники умирали долго и тяжело. «В ходе тяжелой и неизлечимой болезни, которая сопровождается страданиями, кончина пациента обычно представляется присутствующим Божьим даром» . Другие, более универсальные варианты - это смирение и принятие, которые, по мысли Р. Моуди и Д. Аркэнджел, нужно отличать друг от друга. «Большая часть переживших утрату, - пишут они, - склонны скорее к смирению, чем приятию. Пассивное смирение посылает сигнал: Это конец, ничего не поделаешь. …С другой стороны, приятие происшедшего облегчает, умиротворяет и облагораживает наше существование. Здесь явным образом выявляются такие понятия, как: Это еще не конец; это всего лишь конец текущего порядка вещей» .
Согласно Моуди и Аркэнджел, к принятию свойственно приходить, скорее, людям, верующим в воссоединение со своими близкими после смерти. В таком случае мы касаемся вопроса о влиянии религиозности на переживание утраты. В отечественной литературе можно встретить мысль о том, что через описываемые Э. Кюблер-Росс «этапы умирания» проходит, как правило, неверующий человек, а для верующих возможен другой вариант, развития внутренних изменений. Кроме того, по данным зарубежных исследований, религиозные люди меньше боятся смерти, а значит, относятся к ней более принимающе. Соответственно, в данной ситуации можно предположить, что религиозные люди переживают горе несколько иначе, чем атеисты, легче проходят указанные стадии (возможно, не все и в менее выраженной степени), быстрее утешаются, принимают утрату и с верой и надеждой смотрят в будущее.
Безусловно, смерть близкого - это тяжелейшее событие, сопряженное со многими страданиями. Но в то же время оно заключает в себе и позитивные возможности. Подобно тому, как золото закаляется и очищается в огне, так и человек, пройдя через горе, может стать лучше. Путь к этому, как правило, лежит через принятие утраты. Р. Моуди и Д. Аркэнджел описывают множество ценных изменений, которые могут произойти в жизни человека, пережившего утрату :
Утраты заставляют нас выше ценить ушедших близких, а также учат ценить оставшихся близких и жизнь в целом.
После постигшей утраты мы раскрываем глубины своей души, наши истинные ценности и выделяем соответствующие приоритеты.
Утрата учит состраданию. Перенесшие потерю обычно тоньше ощущают чувства других и часто испытывают желание помочь другим людям, облегчить их состояние. В целом улучшаются взаимоотношения с людьми.
Смерть напоминает нам о непостоянстве жизни. Осознавая текучесть времени, мы еще больше ценим каждый миг бытия.
Многие пережившие горе становятся менее материалистичными и больше сосредоточиваются на жизни и духовности. Горе учит смирению и мудрости.
Утрата способствует осознанию, что любовь больше нашего физического тела, что она связывает двух людей в вечности.
Благодаря утрате может возникать или усиливаться ощущение бессмертия. Мы несем в себе частицу каждого встреченного нами на жизненном пути. Точно так же какая-то часть остается в душах других. Все мы обитаем друг в друге и в этом смысле достигаем некоего бессмертия.
В заключение разговора о принятии утраты и вообще о процессе переживания горя вновь обратимся к книге Р. Моуди и Д. Аркэнджел. В их взглядах на переживание утраты можно вычленить три варианта развития этого процесса: две разновидности преодоления горя - восстановление и трансценденцию - и фиксацию на горе .
Восстановление: в завершение переходного периода, наступившего после смерти близкого, жизнь человека восстанавливается до нормального состояния, его личность стабилизируется, сохраняя прежнее содержание (основные ценности, представления и идеалы, личностная модель мира остаются неизменными), а жизнь возрождается.
Трансценденция: это процесс духовного возрождения, требующий глубочайшего проникновения в скорбь, чего не каждый может или хочет. В точке максимального переживания утраты человек ощущает, словно его погребли с умершим. После этого его базовые личностные особенности подвергаются изменениям, видение мира обогащается, а жизнь получает качественное развитие. Человек становится мужественнее, мудрее, добрее, начинает больше ценить жизнь. Изменяется отношение к другим: возрастают сострадание, понимание и бескорыстная любовь.
Фиксация на горе: ее Моуди и Аркэнджел называют «трагедией ожесточившегося сердца». Состояние человека в таком случае характеризуется отчаянием, гневом, горечью и печалью. Он испытывает недостаток духовной веры, смысла жизни или умения адаптироваться, боится собственной кончины, страдает от продолжительного стресса или заболеваний.
В системе Моуди и Аркэнджел первый вариант переживания утраты можно расценить как норму, а два других - как отклонения от нее в ту и другую сторону: трансценденция - в сторону личностного и экзистенциального роста, фиксация - в сторону болезни и дезадаптации.
2.2. Психологическая помощь на разных стадиях переживания утраты Перейдем к рассмотрению специфики психологической помощи горюющему человеку на каждой из ориентировочных стадий переживания утраты.1. Стадия шока и отрицания. В период первых реакций на утрату перед
автораГЛАВА 8 СИНДРОМ УТРАТЫ (Синдром утраты (иногда его принято называть «острое горе») - это сильные эмоции, переживаемые в результате утраты близкого, любимого человека. Утрата может быть временной (разлука) или постоянной (смерть), реальной или воображаемой, физической или
Из книги Экстремальные ситуации автора Малкина-Пых Ирина Германовна8.1 ГОРЕ УТРАТЫ КАК ПРОЦЕСС. СТАДИИ И ЗАДАЧИ ГОРЯ Горе утраты характеризуется следующими проявлениями (Моховиков, 2001а):1. На первый план выступает физическое страдание в виде периодических приступов длительностью от нескольких минут до часа со спазмами в горле, припадками
Из книги Тайное значение денег автора Маданес КлаудиоУтраты Чтобы понять чьи-то жизненные утраты, мы должны сначала поинтересоваться его жизненными достижениями. Утраты воспринимаются как утраты лишь в сравнении с тем, что могло быть достигнуто. Я поняла, что прежде, чем говорить об утратах Брюса, следует поговорить о его
автора Малкина-Пых Ирина ГермановнаГлава 1 СИНДРОМ УТРАТЫ Синдром утраты (иногда его принято называть «острое горе») – это сильные эмоции, переживаемые в результате утраты близкого, любимого человека. Утрата может быть временной (разлука) или постоянной (смерть), реальной или воображаемой, физической или
Из книги Психологическая помощь близким автора Малкина-Пых Ирина ГермановнаГОРЕ УТРАТЫ КАК ПРОЦЕСС. СТАДИИ И ЗАДАЧИ ГОРЯ Горе утраты характеризуется следующими проявлениями (Моховиков, 2001а).1. На первый план выступает физическое страдание в виде периодических приступов длительностью от нескольких минут до часа со спазмами в горле, припадками
Из книги Богини в каждой женщине [Новая психология женщины. Архетипы богинь] автора Болен Джин ШинодаПереживание утраты и горя Потеря и горе - другая тема в жизни женщин и мифах о героинях. Где-нибудь на пути кто-то умирает или его приходится оставить. Утрата близких отношений играет значительную роль в жизни женщин, ведь большинство их определяет себя через свои близкие
Из книги Успехи ясновидения автора Лурье Самуил АроновичЗВЕЗДА УТРАТЫ "Осмелюсь ли я повторить Вам мою просьбу касательно морской службы. Я умоляю Вас, милая маменька, об этой мне милости. ...В самом деле, я чувствую, что мне всегда нужно что-либо опасное, чтобы меня занимало, иначе я скучаю. Представьте себе, милая маменька,
Из книги «Человек, который принял жену за шляпу», и другие истории из врачебной практики автора Сакс Оливер Из книги Антистресс в большом городе автора Царенко НатальяКак пережить горечь утраты? Наиболее сильным стрессом, конечно, является смерть наших близких. Человек, к сожалению, не вечен. И даже самые лучшие, самые любимые люди рано или поздно покидают нас…Пережить это сложно, горечь утраты на время затмевает для нас все на свете –
Из книги 12 христианских верований, которые могут свести с ума автора Таунсенд ДжонОплакать утраты Прошлое открывается нам при оплакивании - мы отпускаем то, что некогда любили, к чему были привязаны. Отпуская прошлое, мы открываемся настоящему. Наши утраты открывают нам путь в новую жизнь.Скорбь - это сознательный процесс, с помощью которого мы
Из книги Опытный пастор автора Тейлор Чарлз У.БОЛЬ УТРАТЫ Это разговор между Дорис Томас, которая курирует программу мирских посещений, и Сэмом Питерсом, посетителем. Это их второй разговор по поводу проблемы Сэма в связи с его посещениями Джеймса, прикованного к постели прихожанина, который умирает и не может
Из книги 15 рецептов счастливых отношений без измен и предательства. От мастера психологии автора Гаврилова-Демпси Ирина АнатольевнаПять стадий переживания утраты (потери) близкого человека Этап 1. Отрицание«Это могло случиться с кем угодно, только не со мной!». Вы слышали подобные истории, но вам трудно поверить, что это случилось с вами. Вы не ожидали, что ваш муж может так с вами поступить. Страх
Из книги Приемный ребенок. Жизненный путь, помощь и поддерка автора Панюшева Татьяна Из книги Мать и дитя. Первый год вместе. Путь к обретению телесной и душевной близости автора Оксанен ЕкатеринаГоре утраты Начало материнства – это еще и конец прежней жизни. Да-да, той жизни, которая у женщины была и которая, возможно, ей нравилась, больше нет и не будет. Взамен вольной, в меру эгоистичной жизни женщине дано счастье материнства. И хотя, конечно, детские улыбки и
