3981 0
Одним из важнейших направлений в повышении эффективности медицинской помощи стала оптимизация расходов при соблюдении государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Основой для решения этих вопросов стал клинико-экономический анализ.
Под клинико-экономическим анализом понимают методологию сравнительной оценки качества двух и более методов профилактики, диагностики, лекарственного и нелекарственного лечения на основе комплексного взаимосвязанного учёта результатов медицинского вмешательства и затрат на его выполнение. Данная методология применима к любым медицинским технологиям: лекарственному и нелекарственному лечению, методам диагностики, профилактики и реабилитации. В сфере лекарственного обеспечения клинико-экономический анализ называют «фармакоэкономикой ».
Принципы клинико-экономического анализа
Основной принцип клинико-экономического анализа заключается в том, что любое медицинское вмешательство нужно рассматривать в сравнении с альтернативой, и при принятии решения предпочтение отдают тому (или тем) из них, при применении которых достигают оптимальный медико-экономический результат. Экономическая оценка эффективности методов лечения ССЗ базируется на клинических данных, которые были получены в исследованиях, выполненных в соответствии и с требованиями доказательной медицины. Важными принципами клинико-экономического анализа следует считать прозрачность и воспроизводимость результатов. Обязательно соблюдение аналитической позиции, которая отражает экономические интересы плательщика, несущего анализируемые затраты (государства, общества, страховой медицинской организации, пациента, медицинского учреждения, благотворительного общества, членов семьи больного и т.д.). Аналитический горизонт подразумевает интервал времени, охватывающий основные клинические и экономические результаты изучаемых методов лечения.
Методы клинико-экономического анализа
Клинико-экономический анализ проводят, используя следующие основные методы:
затраты-эффективность (CEA - cost-effectiveness analysis);
минимизация затрат (CMA - cost-minimization analyis);
затраты-полезность (CUA - cost-utility analysis);
затраты-выгода (CBA - cost-benefit analysis).
Экономическую оценку проводят на основании данных о результатам и затратах, полученных в ходе специальных клинико-экономических исследований или клинико-экономического моделирования.
Результаты
При оценке результата применения анализируемых методов принимают во внимание действенность [например, купирование приступа стенокардии, увеличение фракции выброса левого желудочка (ЛЖ)], эффективность, полезность, прибыль или другие параметры, которые выражают вполне конкретными единицами измерения. Выбор критерия эффективности и метода его измерения осуществляют в зависимости от поставленной проблемы и сравниваемых лекарств, а также метода клинико-экономического анализа.
Затраты
Расчёт затрат на каждое из сравниваемых медицинских вмешательств включает финансовые затраты за период времени, выделяют прямые и косвенные, медицинские и немедицинские (требуемые в связи с заболеванием). Важным служит соблюдение правила единого временного среза: расходы определяют одновременно для всех видов затрат и по отношению к определённому месту проведения исследования.
С.Г. Горохова
Клинико-экономический анализ в кардиологии
Арустамян Г.Н.
Клинико-экономический анализ и его роль в управлении качеством
медицинской помощи
В последней трети XX века произошли масштабные изменения в управлении национальными экономическими системами и, в первую очередь, ее социальным сектором. Появление новых форм воспроизводства основного капитала, ускорение инновационных процессов и рост накопления нематериального капитала коренным образом изменили вектор развития инвестиционной политики. Целью глобальных инвестиций стала концентрация человеческих и материальных ресурсов на сфере воспроизводства человеческого капитала и накоплении национального богатства, что лежит в основе удовлетворения потребностей общества. Таким образом, стала формироваться глобальная экономическая система социально ориентированного типа, базирующаяся на инвестировании в человеческий капитал, ускорении инноваций, формировании новой структуры воспроизводимого богатства.
Формирование новой инфраструктуры общества определило необходимость решения проблем социального характера, что побудило правительства многих стран пересмотреть взгляды на управление системой здравоохранения, являющейся системообразующим элементом современной структуры общества.
Общепризнано, что здоровье индивида, равно как и здоровье всего населения, является фактором роста экономического потенциала страны. Ввиду чего совершенствование системы управления качеством медицинской помощи несомненно, становится одной из важнейших стратегических целей национальной безопасности.
Тем не менее, несмотря на многочисленные попытки сколько-нибудь приблизить процесс реформирования отечественного здравоохранения к истинному пониманию и сущности модернизации, вопрос качества медицины в России по-прежнему остается нерешенным. Основная проблема состоит в разрозненности проводимых в данной сфере реформ. Важно понимать, что задача государства состоит главным образом в том, чтобы обеспечить условия для достижения высокой результативности лечебнопрофилактической деятельности, учитывая пределы государственного финансирования здравоохранения. В связи с этим, на первый план выходит необходимость использования экономических методов регулирования и повышения качества медицинской помощи.
Клинико-экономический анализ в управлении здравоохранением. История вопроса. Основные понятия и методология. Возможность применения инструментов экономического регулирования в здравоохранении обсуждается уже более полувека. Тем не менее, первым кто осуществил прорыв в данной области, был английский статистик и экономист У.Петти, оценивший стоимость человеческой жизни в пределах 60-90 фунтов стерлингов1. По мнению Петти, величина человеческого капитала должна оцениваться капитализацией заработка, выступающего как пожизненная рента, с учетом рыночной ставки процента.
Английский демограф Уильям Фарр развил теорию Петти путем исчисления сегодняшней стоимости будущих заработков индивидуума за минусом личных затрат на жизнь. Кроме того, Фарр произвел расчеты экономической пользы от медицинской помощи, оказываемой рабочим во время эпидемий на основе анализа финансовых потерь от недопроизводства.
1 LaPorte R., Omenn G., Serageldin I. Introduction to Health Economics.
Http://www.pitt.edu/~super1/lecture/lec0092/010.htm (01.10.2011).
Тем не менее, до середины XX в. систематический экономический анализ в медицине не использовался. Лишь в 1950-х гг. американские ученые К. Эрроу и М. Фридман провели исследования, доказавшие возможность практического использования экономических методов в здравоохранении. С одной стороны, экономический анализ стало возможно использовать в качестве информационного ресурса при принятии решений по финансированию и распределению ресурсов, с другой стороны - позволил в значительной степени «ускорить» проведение социальных реформ.
Непрекращающийся рост цен на медицинские услуги и медикаменты в 60-70-х годах привел администраторов, принимающих решения, к мысли о необходимости разработки механизмов ценового контроля. Начали обсуждаться проблемы сокращения расходов на оказание медицинской помощи, что привело исследователей к определению роли и места в ней понятия «экономической эффективности».
Настоятельная потребность в организации систематического анализа экономических преимуществ различных медицинских технологий сформировалась вследствие становления государственных механизмов в сфере охраны здоровья населения. В результате, в середине 50-70-х гг. XX в. Получили развитие такие методы экономического анализа, как «затраты-выгода», «затраты-эффективность» и «затраты-полезность». Авторами первых примеров проведения экономического анализа, получивших название «анализ стоимости болезни» (cost of illness analysis), стала американский экономист, профессор Д.П. Райс (Dorothy P.Rice), которая впервые в 1963 г. произвела расчет стоимости «бремени болезней» для американского общества, тем самым заложив основу для дальнейших исследований в данном направлении (коэффициенты DALY (disability-adjusted life years) и QALY - с поправкой на качество жизни).
Активное развитие клинической эпидемиологии параллельно с совершенствованием инструментов оценки эффективности и безопасности медицинских вмешательств способствовало появлению и внедрению в клиническую практику концепции доказательной медицины (evidence-based medicine).
Основоположником концепции медицины, основанной на доказательствах, является британский эпидемиолог А. Кокран. Он впервые обратил внимание на необходимость оценки эффективности лечебных технологий путем аналитического обобщения результатов клинических испытаний2. Использование концепции медицины, основанной на доказательствах, позволяет применять объективные критерии медицинской эффективности при экономической оценке альтернативных вариантов действий для достижения конкретного результата и, как следствие, повышения качества оказываемых услуг.
Ключевые положения доказательной медицины легли в основу формирования и внедрения в повседневную врачебную практику инструментария клиникоэкономического анализа лечебно-профилактических учреждений.
Клинико-экономический анализ является на сегодняшний день важнейшим звеном в системе управления качеством медицинской помощи. Его основной задачей в управлении КМП является рационализация выбора медицинских технологий на основе интегральной оценки из клинической и экономической эффективности. В настоящее время клинико-экономический анализ является основным методом проведения комплексной оценки клинико-экономической эффективности медицинских технологий (вмешательств) в процессе выбора определенных методик лечения пациентов. Тем не менее, в отечественной и зарубежной литературе существует множество
2 Shah H.M., Chung K.C. Archie Cochrane and his vision for evidence-based medicine.
Http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2746659/?tool=pubmed (02.10.2011).
альтернативных терминов, что, безусловно, затрудняет поиск и разработку единообразных подходов к проведению комплексного медико-экономического исследования.
Основная проблема состоит в смещении акцентов проведения подобных исследований в область лекарственного обеспечения, что зачастую отождествляется с термином «фармакоэкономика». По мнению доктора мед.наук, профессора А.С. Шпигеля, «фармакоэкономика - это комплексный клинико-экономический анализ результатов применения медицинских вмешательств в сфере лекарственного обеспечения»3. Тем не менее, методы фармакоэкономического анализа могут и активно применяются ко всем видам медицинских вмешательств. В то же время, аспекты самой фармакологии в ходе проведения КЭА никак не затрагиваются.
Клинико-экономический анализ по своей сути представляет собой проведение сравнительного анализа двух или более медицинских технологий (диагностики, профилактики, лечения и реабилитации) на основе комплексного взаимосвязанного учета результата медицинских вмешательств и затрат на их выполнение4.
Главной целью КЭА является достижение наилучшего результата в рамках ограниченного объема выделяемых средств, т. е. рациональное расходование ресурсов при сохранении высокого качества медицинского обслуживания.
В здравоохранении основным ожидаемым результатом является здоровье, которое сложно количественно измерить, поэтому существуют различные подходы к оценке результатов медицинских вмешательств при проведении КЭА.
Развитие методологии КЭА и внедрение его результатов в медицинскую практику стало важным шагом на пути совершенствования управления качеством медицинской помощи (далее - КМП) и системой здравоохранения в целом в ряде зарубежных стран. Наибольшее развитие проведение клинико-экономических исследований получило в экономически развитых странах, определивших данный метод ключевым в достижении баланса в предоставлении качественной медицинской помощи и ограниченными ресурсами финансирования здравоохранения.
Проведение КЭА подразумевает использование двух критериев, которым должно соответствовать исследование:
1. Сравнительный дизайн, т.е. включение в анализ как минимум двух методов лечения.
2. Анализ стоимости и результата (клиническая эффективность и безопасность) каждого включенного в исследование метода лечения.
Принято различать основные (базисные) и вспомогательные методы КЭА:
Основные методы посвящены расчету соотношения между затратами и полученными результатами:
1. Затраты-эффективность/результативность (cost-effectiveness analysis (CEA)).
Данный метод представляет собой технологию сравнительного анализа соотношения затрат и результатов для двух или более медицинских технологий, эффективность которых различна, но результаты измеряются в одинаковых единицах. По мнению профессора Н.Г. Шамшуриной, данный метод особенно актуален для ЛПУ в условиях ограниченности ресурсов5.
3 Шпигель А.С. Клинико-экономический анализ и разработка формулярной системы на основе доказательной медицины: расширение возможностей для антигомотоксической фармакотерапии // Биологическая медицина. № 1. 2004. С. 3-4.
4 Управление и экономика здравоохранения / Под ред. акад. РАМН А.И. Вялкова. М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. С. 513.
5 Шамшурина Н.Г. Показатели социально-экономической эффективности в здравоохранении. М: МЦФЭР, 2005. С. 320.
Метод «затраты-эффективность» состоит из следующих этапов:
1. Анализ различных способов лечения определенного заболевания;
2. Определение размера средних и (или) максимальных затрат на одного пациента;
3. Расчеты коэффициентов эффективности затрат по каждому варианту лечения;
4. Сравнение коэффициентов эффективности затрат по каждому варианту лечения.
Результаты оценки по методу «затраты-эффективность» можно рассчитать при помощи данной формулы:
CER = DC + IC Ef,
Где CER (cost-effectiveness ratio) - соотношение «затраты-эффективность» на одного вылеченного больного (в %)
DC - прямые затраты
IC - косвенные затраты
Ef - эффективность лечения (процент вылеченных больных)
Для того, чтобы сделать выбор в пользу той или иной технологии лечения, необходимо провести анализ приращения эффективности затрат, иными словами - так называемый инкрементный подход, т.е. сравнение затрат и результатов одного метода по сравнению с другим.
CERincr = (DC1 +IC1) - (DC2+IC2) Ef1- Ef2
CERincr - показатель приращения эффективности затрат, т.е. стоимость достижения каждой дополнительной единицы эффективности
DC1 - прямые затраты при использовании технологии 1
IC1 - косвенные затраты при использовании технологии 1
DC2 - прямые затраты при использовании технологии 2
IC2 - косвенные затраты при использовании технологии 2
Ef1 и Ef2 - показатели эффективности лечения при использовании технологии 1 и 2.
2. Минимизация затрат (cost-minimization analysis(CMA))
В ходе использования данного метода КЭА сравниваются два или более варианта лечения (технологии), идентичных по своей эффективности, но различных по стоимости. Методика расчета минимизации затрат производится на основе следующих показателей:
Структура финансирования здравоохранения по источникам (бюджетные средства, ОМС, внебюджетные источники и т.д.);
Структура финансирования по видам медицинской помощи (стационарная, амбулаторная и т. д.);
Степень износа оборудования и основных фондов здравоохранения;
Объем медицинской помощи по видам предоставляемой населению медицинской помощи.
На национальном уровне данный метод практически не применяется, ввиду невозможности согласования на общественном уровне всей совокупности медикоэкономических параметров. На региональном уровне метод минимизации затрат целесообразно и возможно применить в целях разработки различного рода отраслевых программ, например программ по внедрению стационарозамещающих технологий вместо дорогостоящего лечения пациента непосредственно в ЛПУ. При этом, необходимо иметь в виду, что сокращение количества коек и перераспределение ресурсов в пользу амбулаторного лечения не должно привести к снижению показателей здоровья населения по сравнению с нормативными показателями.
3. Затраты-полезность (cost-utility analysis (CUA))
Данный метод представляет собой разновидность анализа «затраты-эффективность», в ходе которого результаты оцениваются с точки зрения «полезности» для отдельных людей или общества в целом. Данный метод применяется в том случае, если оценить эффективность невозможно в денежном эквиваленте. Расчет коэффициента по методу «затраты-полезность» аналогичен формуле, представленной в методе анализа «затраты-эффективность», с той лишь разницей, что вместо эффективности используется показатель полезности (утилитарности).
Для расчета коэффициента полезности чаще всего используют показатель QALY (Quality-Adjusted Life Years). Показатель QALY отражает годы жизни с учетом её качества. Он стал особенно популярен в 70-х гг. XX в. для оценки потерь населения в связи с ухудшением их физического и социального статусов. Коэффициент QALY рассчитывается путем умножения ожидаемого числа выигранных лет на коэффициент полезности в интервале от 0,0 до 1,0, отражающем качество жизни на данном отрезке времени.
Несмотря на универсальность данного подхода и его популярность в международной практике расчета показателей эффективности систем здравоохранения, основным недостатком метода «затраты-полезность» является неточность измерений коэффициентов полезности, что существенно ограничивает область применения данного анализа.
4. Затраты - выгода (cost-benefit analysis)
В отличие от предыдущих видов клинико-экономического анализа, метод «затраты-выгода» проводит оценку издержек и эффективности (выгоды, пользы) в исключительно денежном выражении. Являясь наиболее простым вариантом экономической оценки, данная методика наиболее актуальна в ходе сопоставления затрат и выгод на макроуровне. Яркий тому пример - организация профилактических программ, в рамках которых расходы на проведение вакцинации приводят к экономии последующих затрат на лечение инфекционных заболеваний.
Среди вспомогательных методов оценки эффективности здравоохранения стоит отметить следующие:
1. Стоимость болезни (cost of illness (COI))
Метод, предполагающий расчет всех затрат, возникающих как на определенном этапе проведения лечения, так и на всех этапах оказания медицинской помощи в целом. Расчет стоимости болезни используется главным образом для разработки системы стандартов по диагностически-связанным группам
2. ABC-анализ - метод ранжирования отдельных медицинских технологий по доле затрат на каждую из них в общей структуре расходов - от наиболее затратных к наименее затратным с выделением 3 групп.
Группа А - технологии, затраты на которые составляют 80% совокупных расходов;
Группа В - технологии, затраты на которые составляют 15% совокупных расходов;
Группа С - технологии, затраты на которые составляют 5% совокупных расходов.
Результаты проведения ABC-анализа являются основанием для разработки
программ корректирующих мер по улучшению качества медицинского обслуживания, внедрению программ повышения квалификации медицинских работников с выделением приоритетных групп заболеваний. ABC-анализ, как правило, дополняется проведением частотного анализа, благодаря чему можно определить на какие виды услуг уходит основная доля расходов - часто употребляемые и дешевые, или наоборот
Редкие, но дорогие.
3. Эффективность АВС-анализа можно повысить путем его сочетания с VEN-анализом. VEN-анализ дает возможность оценить рациональность затрат на медицинские технологии. Для этого все проводимые технологии лечения делят на три категории: V- жизненно-важные (англ. vital), E - необходимые (англ. essential,), N (англ. non-essential, неважные).
Метод ABC/VEN-анализа и результаты его проведения в масштабах страны позволяют получить ясную картину по вопросу эффективности реализации государственных программ. Определяя спектр наиболее затратных (категория А в ABC/анализе) медицинских технологий, но не являющимися эффективными (категория N в VEN-анализе), станет возможным выделить научно подкрепленные рекомендации по их использованию или неиспользованию во врачебной практике.
Согласно приказу Минздрава России от 22.10.2003 № 494, обязанностью врачей -клинических фармакологов является регулярное проведение АВС- и VEN-анализов потребления лекарственных средств6. Тем не менее, до сих пор нельзя утверждать, что данные методы стали инструментом управления, используемыми в повседневной врачебной практике, хоть они просты и чрезвычайно полезны для понимания ситуации с расходованием средств.
4. Моделирование представляет собой метод изучения процессов или явлений, основанный на внедрении формализованной модели для оценки и расчета динамик использования медицинских технологий. Как правило, различают компьютерное, математическое, аналитическое, статистическое, имитационное и другие виды моделирования.
По форме представления (дизайну), наиболее часто встречающиеся в КЭА модели можно разделить на модель Маркова и «дерево решений».
Дерево решений - диаграмма, позволяющая проиллюстрировать все возможные исходы применительно к конкретной ситуации. Данная модель обычно используется для описания процесса лечения острого заболевания. Использование данной модели подразумевает наличие нескольких альтернатив с различной вероятностью исходов. Модель Маркова позволяет описать несколько дискретных состояний и переходы между ними с течением определенного времени. Марковские модели, как правило, чаще применяются в фармакоэкономике ввиду их более гибкой, чем у «дерева решений», структуры.
6 Правовая Россия. Интернет библиотека LawRu.Info. Приказ Минздрава РФ от 22.10.2003 № 494 О совершенствовании деятельности врачей клинических фармакологов.
Моделирование при проведении фармакоэкономических исследований является эффективным в тех случаях, когда клинические данные недостаточны для осуществления полноценного сравнительного анализа.
5. Дисконтирование представляет собой введение поправочного коэффициента при расчете затрат с учетом влияния временного фактора. Расходы, которые необходимо произвести сегодня, являются более важными, чем те, что планируются в перспективе; равно как и выгода, приобретенная сегодня, важнее той, что ожидается в будущем.
6. Анализ чувствительности представляет собой метод оценки влияния различных параметров (изменения частоты побочных эффектов лечения, колебание цен на медикаменты, т.д.) на конечный результат конкретного медицинского процесса (выздоровление/ухудшение состояния пациента).
Выбор в пользу того или иного метода проведения КЭА зависит от ряда факторов, а именно - от цели исследования, доступности данных и рассматриваемого медицинского случая (заболевания). Тем не менее, наиболее важным, особенно в условиях российской действительности, является не столько выполнение клиникоэкономических исследований, сколько внедрение в медицинскую деятельность идеологии КЭА, т.е. осознания всеми членами медицинского сообщества и управленческого звена системы здравоохранения важности данного анализа. Более того, принимая решение о приобретении оборудования, закупках лекарств и расходных материалов, руководителям следует комплексно оценивать ожидаемые затраты и результаты, не ориентируясь лишь на экономию средств и не считая, что все новые технологии априори лучше, чем старые и непременно принесут дополнительную пользу.
Рациональное сочетание различных видов клинико-экономического анализа позволит существенно повысить эффективность медицинской деятельности на всех уровнях организации здравоохранения. Так, метод «затраты-выгода», как правило, стоит проводить совместно с анализом «затраты-полезность», что в итоге даст возможность получить более точную информацию о результате и правильности выбранной альтернативы лечения. Метод «затраты-эффективность» должен сочетаться с анализом минимизации затрат, что позволит определить наиболее результативные варианты лечения при оптимальной структуре их финансирования.
Применение клинико-экономического анализа в системе здравоохранения России. Оценивая опыт использования клинико-экономического анализа в системе российского здравоохранения, стоит отметить ее крайнюю разрозненность и противоречивость. Тем не менее, нельзя утверждать, что в системе отечественного здравоохранения экономическая оценка медицинских технологий отсутствовала в принципе. В конце 70-х - 80-х гг. XX в. в советской медицинской литературе появились работы, в которых проводилась оценка социальной и экономической эффективности государственных программ оказания медицинской помощи. в то же время, само понятие эффективность изучалось изолированно с трех позиций: медицинской, экономической или социальной эффективности, что, безусловно, лишало руководителей лечебных учреждений с одной стороны, и медицинских работников - с другой, понимания комплексности данного вопроса.
За последние 20 лет экономические проблемы в системе отечественного здравоохранения накалились до предела. На протяжении многих лет наблюдается резкий дисбаланс между ценами на медицинские услуги; данные отечественной статистики свидетельствуют о крайне низкой эффективности использования коечного фонда, медицинского оборудования, качестве распределения рабочего времени
специалистов7. В конце 90-х гг. в отечественной литературе отмечается рост заинтересованности в поиске и разработке экономических механизмов регулирования вопросов здравоохранения. Стало ясно, что рост финансирования медицинского обслуживание и рост уровня его качества не находятся в прямой зависимости друг от друга. Тем самым, назрела необходимость и целесообразность внедрения комплексной медико-экономической оценки эффективности, что, в конечном счете, привело к созданию отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (ОСТ 91500.14.0001-2002). В соответствии с параграфом 2, данный отраслевой стандарт представляет собой свод правил по проведению и использованию результатов клинико-экономических исследований, а также документального оформления и представления их результатов8. Соблюдая указанные в ОСТ правила, врач или медицинское учреждение в целом обеспечивает гарантии достоверности результатов клинико-экономических исследований, их безопасности, охраны прав и здоровья испытуемых и исследователей.
Кроме того, спецификой данного стандарта является его «открытость» и возможность корректировки в условиях быстро меняющихся и совершенствующихся методов оценки экономической эффективности.
Помимо вышеупомянутого отраслевого стандарта, весьма важную роль в формировании нормативно-правовой базы проведения КЭА в РФ выполняют:
ОСТ «Протоколы ведения больных. Общие требования» (Приказ № 303 от 03.08.1999), и
ОСТ «Порядок организации работы по формированию «Правила формирования Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» (ПЖНВЛС) (Приказ МЗ РФ №321 от 21.10.2002 г.).
Говоря непосредственно о практике внедрения методологии и инструментов КЭА в российскую медицину, основным, как правило, является анализ «затраты -эффективность», сочетающий анализ стоимости и эффективности. Остальные же методы клинико-экономического исследования являются его частными случаями.
На сегодняшний день клинико-экономический анализ в медицинских учреждениях РФ осуществляется состоит из следующих этапов:
Табл. № 1. Этапы проведения КЭА в России
I Разработка плана и программы проведения клинико-экономического анализа формулировка целей и задач анализа выбор альтернативного вмешательства для сравнения выбор критериев оценки эффективности и безопасности исследуемых медицинских вмешательств
II Определение методологии проведения клинико-экономического исследования Выбор основного метода КЭА анализа, определяемого целями исследования
III Оценка затрат Прямые затраты - прямые медицинские затраты - все издержки, понесенные системой
7 Вялков А.И., Карпеев А.А., Кузин В.Ф. Проблемы и перспективы развития системы стандартизации в здравоохранении РФ // Пробл.станд.в здравоохр. 2000. № 2. С. 3-10.
8 Приказ от 27 мая 2002 года N 163 Об утверждении отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования. Общие положения». - http://docs.kodeks.ru/document/901823470 (29.10.2011).
здравоохранения - прямые немедицинские затраты - накладные расходы Непрямые косвенные (альтернативные) затраты (издержки упущенных возможностей) Неосязаемые (нематериальные) затраты
IV Экономическая эффективность сравниваемых вмешательств Медицинская технология считается наиболее эффективной с точки зрения целесообразности её использования в том случае, если она: требует меньше затрат на её реализацию в сравнении с остальными альтернативами, но при этом не уступает им по показателям медицинской эффективности; является более эффективной, но более дорогим и его дополнительные преимущества оправдывают дополнительные затраты; является менее эффективной, но менее дорогим, при этом дополнительные преимущества конкурирующего вмешательства не оправдывают дополнительных затрат.
Несмотря на наличие и постоянный рост заинтересованности врачей в развитии и активном внедрении методов КЭА в медицинскую практику, клинико-экономические исследования пока что не стали составной частью управления качеством медицинской помощи, что зачастую объясняется руководителями здравоохранения недостатком финансирования. Описывая современный этап развития клинико-экономических исследований в российском здравоохранении, профессор П.А. Воробьев отметил, что на смену лозунг «делать вещи правильно» пришел другой - «делать правильные вещи». В большинстве экономически развитых странах клинико-экономический анализ, используемый в совокупности с концепцией доказательной медицины, является основой принятия решений об использовании медицинских технологий в практике и соответствующего закрепления данных решений в национальных стандартах.
Зарубежный опыт внедрения клинико-экономического анализа (на примере Франции). Основной задачей проведения клинико-экономического анализа является формирование объективной оценки процесса и результатов оказания медицинской помощи, что, по сути, является ключом к управлению качества медицинского обслуживания. До недавнего времени единственным методом оценки адекватности выбора той или иной технологии являлось экспертное мнение. Однако неизбежность влияния «человеческого фактора» лишают экспертный метод объективности. Ввиду чего, многие западные страны пришли к необходимости рационализации методик интегральной оценки эффективности на основе сбалансированного сочетания методов доказательной медицины и клинико-эконономического анализа. В этой связи, стоит отметить положительный опыт ряда зарубежных стран, внедривших так называемые национальные руководства по экономической оценке медицинских технологий. Цель и задачи разработки национальных руководств зависят от специфики функционирования здравоохранения в той или иной стране. В большинстве случаев они регулируют сферу лекарственного обеспечения в стране, реже - служат основой для обоснования рекомендаций по использованию ряда медицинских технологий в системе здравоохранения или клинических руководств по лечению пациентов.
Заслуживает внимания опыт использования экономических методов регулирования в системе управления качеством медицинской помощи во Франции. В своем нынешнем виде французская модель организации здравоохранения сформировалась в конце Второй мировой войны. Изначально формируемая на основе бюджетно-страховых принципов, в процессе создания национальной системы охраны здоровья была сформирована система фондов социального обеспечения, что заложило прочную основу для реализации основ социальной демократии. Ключевым фактором, обеспечивающим эффективность французской модели здравоохранения, является высокий уровень качества медицинской помощи, главным индикатором которого является высокая степень удовлетворенности населения Франции системой организации и функционирования здравоохранения.
По данным Исследовательского центра «Евробарометр», 98% населения Франции удовлетворены качеством медицинских услуг в своей стране и не собираются пользоваться медицинскими услугами в какой-либо другой стране. В целом по странам ЕС-15 и ЕС-27 данный показатель составляет 89% и 83%9.
Весьма успешный опыт использования инструментов клиникоэкономического анализа демонстрирует французская модель организации КМП. В 2008 г. Верховная Комиссия по делам здравоохранения Франции запустила программу «Проект 2009-2011 « (Le Projet HAS 2009-2011), важнейшей задачей которого стало совершенствование медико-экономического анализа результатов деятельности врачей и ЛПУ. Согласно принятому в 2008 г. закону о финансировании социального страхования, Верховная Комиссия по делам здравоохранения была наделена функцией проведения медико-экономической оценки качества медицинской помощи с точки зрения ее экономической эффективности, и приоритезации диагностических и терапевтических услуг, оказываемых в том или ином случае. В рамках деятельности Верховной Комиссии данными вопросами занимаются 2 структуры - Комиссия по экономической оценке здравоохранения (Commission evaluation economique et de sante publique (CEESP)) и Служба по проведению медико-экономической оценки здравоохранения (Le service Evaluation medico-economique et sante publique (SEMESP)).
Медико-экономический анализ КМП во Франции строится на 3 принципах:
1. Независимость и беспристрастность
2. Точность и достоверность научных данных
3. Междисциплинарный подход, трансверсальность
Миссией Комиссии по экономической оценке здравоохранения является организация и проведение медико-экономического анализа, который в свою очередь подразделяется на 3 этапа:
1. Компаративный анализ двух или более видов медицинской помощи (или лекарственных препаратов) для конкретного заболевания, с целью выбора более эффективного и менее дорогостоящего вида лечения. На данном этапе собственно экономическая оценка не ведется, тем не менее, полученные результаты позволяют определить объем бюджетных средств в пользу того или иного вида медицинской услуги.
2. Анализ по методу «затраты-полезность», сравнение показателей экономической эффективности и степени риска (переносимость лечения пациентом, отсутствие осложнений и т. д.).
Так в ходе организации КЭА эффективности использования коронарных стентов с применением и без применения лекарственного покрытия, было установлено, что терапевтическая польза внедрения первого вида существенно меньше по сравнению с
9 Flash Eurobarometer. № 210. Cross-border health services in the EU. Analytical report. June 2007.
использованием стентов без покрытия. В ходе проведения анализа было установлено, что стенты с лекарственным покрытием целесообразно использовать в лечении лишь тех видов заболеваний, где их клинические преимущества более объективны.
3. Проведение полномасштабного клинико-экономического исследования, в ходе которого учитывается медицинская эффективность и затраты на проведение конкретного вида лечения, включая организационные и этические аспекты деятельности. Результаты итогового анализа фиксируются в методических рекомендациях по организации медицинской практики (например, рекомендации по стратегии выявления и борьбы с ВИЧ-заболеваниями) или в проведении повторной оценки видов медикаментозного лечения.
Организация медико-экономического анализа Комиссии создается при содействии и в сотрудничестве с многочисленными службами, в частности - со Службой по проведению медико-экономической оценки здравоохранения Верховной Комиссии. Ее основными задачами являются проведение непосредственно финансового анализа и оценки стоимостной эффективности медицинской деятельности, в том числе:
Оценка экономических последствий конкретного медицинского случая или медицинской услуги (анализ по методу «стоимость болезни», расходы на проведение лечения, бюджетные расходы и т.д.)
Принятие решения в пользу того или иного вида лечения (лекарственного препарата, вида вмешательства) с учетом его экономической целесообразности (анализ «затраты-результативность», анализ по методу минимизации затрат)
Согласно рекомендациям Верховной комиссии, озвученным в ходе проведения Конференции региональных департаментов в декабре 2010 г., выбор в пользу того или иного метода экономической оценки зависит от конкретной сферы рассмотрения того или иного вопроса:
Метод минимизации затрат целесообразно проводить в том случае, где предварительный анализ выявил идентичность результатов двух или более сравниваемых видов лечения.
Метод затраты-полезность стоит применять в случае, когда рассматривается аспект качества жизни, связанный со здоровьем, становится важнейшим критерием в определении стратегии развития здравоохранения.
Метод затраты-эффективность применим во всех остальных случаях. Как правило, данный метод дополняется анализом по методу «затраты-полезность»10.
Клинико-экономический анализ во Франции является крайне важным и рассматривается как основополагающий механизм распределения ресурсов с целью максимизации полезности и минимизации риска предоставляемых населению услуг. КЭА распространяется на все сферы медицинской деятельности (диагностические процедуры, программы профилактики, методы лечения онкологических заболеваний, и т. д.), результаты которого в дальнейшем учитываются при разработке и издании руководств с клиническими рекомендациями. Тем не менее, принятие окончательного решения в пользу того или иного вида лечения или технологии, осуществляется в совокупности с дополнительными результатами, полученными в ходе систематического анализа эффективности и безопасности определенного набора медицинских услуг, а также анализа комплементарных факторов (социальных, культурных и т. д).
В контексте современного этапа реформирования здравоохранения в РФ, актуальность внедрения методов социально-экономической оценки является крайне высокой. По мнению ведущих отечественных и зарубежных специалистов, клинико-
10 Les Rencontres HAS 2010. 2 & 3 decembre 2010. Cite des Sciences et de l"Industrie, Paris-La Villette.
Http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_978353/rencontres-has-2010-2-3-decembre (08.08.2011).
экономический анализ является основополагающим элементом разработки стандартов и системы индикаторов качества медицинских услуг. Как показала отечественная и международная практика, назначение лекарств без учета требований стандартов зачастую приводит к вымыванию средств из системы и нерациональному финансированию11.
Увы, но в нынешних условиях даже самые убедительные результаты проведенной экономической оценки могут быть в конечном счете не учтены. В условиях постоянно растущих социальных, политических и финансовых ограничений выбор может быть сделан в пользу далеко не самого экономически выгодного и эффективного варианта, что неминуемо вызовет регресс в процессе реформирования системы качества здравоохранения.
В ходе разработки поэтапной схемы перехода на новые принципы функционирования системы качества медицинской помощи, руководителям органов здравоохранения необходимо опираться на опыт зарубежных стран (и Франции в том числе) в формировании единой национальной политики по управлению качеством медицинской помощи. Сформировав единый орган, отвечающий за управление КМП и включив клинико-экономический анализ обязательным условием аккредитации медицинских учреждений, станет возможным решить следующие задачи:
Установить методологические стандарты проведения клинико-экономических исследований для обеспечения высокого уровня их качества
Сформировать обязательные требования представления результатов КЭА для государственных структур, принимающих решения по контролю и регулированию цен, а также возмещению расходов на оказание медицинской помощи;
По мнению профессора Стэндфордского университета Дэвида М. Эдди, эффективная политика в системе здравоохранения должна основываться на признании того, что необходимо перейти от принципа «делать больному всё, что может быть ему полезным», к принципу «делать то, что более полезно для него лично и группы пациентов и не наносит ущерба другим»12.
Для решения проблем качества отечественного здравоохранения требуются систематические усилия, а также регулярный контроль за выполнением поставленных целей. Необходимо определить баланс между качеством и экономичность. Медицинской помощи, что возможно достичь на основе междисциплинарного подхода и межпрофессионального согласования конкретных целей, задач и мер по их реализации.
Список литературы:
1. Авксентьева М.В., Сура М.В. Клинико-экономический анализ деятельности медицинской организации.
Кйр://’^^^рапог.т/]оигпа18/§1ауугаск/агсЫуе/ёе1аП_аг1;1с1е.ркр?ЕЬЕМЕКТ_ГО=3579 9&ГОШКАЬ_ГО=35808 (30.10.2011).
2. Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Сура М.В., Юрьев А.С. Клинико -экономический анализ. М.: Ньюдиамед, 2004.
3. Вялков А.И. Управление и экономика здравоохранения. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
11 Управление и экономика здравоохранения / Под ред. акад. РАМН А.И. Вялкова. ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. С. 527.
12 Eddy D. The Clinical Desision Making: From Theory to Practice. JAMA. Vol. 263-268, 1990-1992. P. 120.
4. Карташов В. Т. Качество медицинской помощи: ожидания и действительность // Здравоохранение. 2008. № 5.
Http://www.zdrav.ru/library/publications/detail.php?ID=14390 (04.11.2011).
5. Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 52142-2003 «Социальное обслуживание населения. Качество социальных услуг. Общие положения» // КонсультантПлюс -справочная правовая система.
6. ОСТ «Порядок организации работы по формированию «Правила формирования Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» (ПЖНВЛС) (Приказ МЗ РФ №321 от 21.10.2002 г.) // КонсультантПлюс - справочная правовая система.
7. Отраслевой стандарт «Клинико-экономические исследования. Общие положения». ОСТ 91500.14.0001-2002. Правовая Россия. Интернет-библиотека LawRu.Info. Приказ Минздрава РФ от 22.10.2003 № 494
О совершенствовании деятельности врачей клинических фармакологов.
Http://lawru.info/legal2/se14/pravo14864/index.htm (04.11.2011)
8. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации О введении в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования» // КонсультантПлюс - справочная правовая система.
9. Шамшурина Н.Г. Показатели социально-экономической эффективности в здравоохранении. М: МЦФЭР, 2005.
10. Экономика здравоохранения: учебное пособие / Под науч. ред.
М.Г. Колосницыной, И.М. Шеймана, С.В. Шишкина. М.: Изд. дом ГУ ВШЭ, 2008.
11. Комаров Ю.М. Медицинское страхование или налоги: опыт зарубежного
здравоохранения // Управление здравоохранением, 2006. № 3 (19). С. 7-33.
12. Fantino B., Ropert G. Le systeme de sante en France. Diagnostic et propositions. P.: Hors Collection 2008.
13. Chevreul K., Durand-Zaleski I., Bahrami S., Hernandez-Queved C. Health care systems in transition: France. 2010. Vol. 12. №. 6. Copenhagen. WHO regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. 2.
Authors describe main methods of clinical and economic analysis. They state that quantitative record of correlation between spent resourses and gained result, based on the study of quality of life of patients before and after the treatment allows gaining additional arguments for adequate planning of the ophthalmologic aid.
финансирование офтальмология инъекция затраты
В реальных условиях ресурсных ограничений организаторы здравоохранения вынуждены постоянно переопределять приоритетность стоящих перед ними задач. При этом некоторые очевидно важные мероприятия откладываются или отменяются ввиду отсутствия средств. В то же время, обильно финансируемые программы не всегда дают ожидаемый эффект. Весьма ярким и печальным примером является офтальмология: несмотря на очевидную для всех значимость охраны зрения, приоритеты отдаются другим отраслям медицины. Одна из причин такого дисбаланса - слабое взаимодействие врачей, организаторов и экономистов из-за недостаточного их знакомства со спецификой работы "смежников". Врачи и финансисты говорят на разных языках. При этом освоение медиками экономических подходов все же чуть более реально, чем освоение медицины экономистами.
Важность правильного выбора приоритетных направлений работы особенно нарастает в последнее время, когда количество задач, стоящих перед здравоохранением, и объемы его финансирования быстро (и не всегда скоординированно) увеличиваются. Естественным критерием выбора приоритетов является соотношение стоимости предполагаемых мероприятий и ожидаемого эффекта. Проблема зачастую состоит в невозможности адекватно выразить медицинский эффект в финансово-экономических терминах. Поэтому методики, позволяющие правильно обосновать необходимость и, главное, выгодность затрат на сохранение и восстановление зрения, заслуживают особого внимания офтальмологов.
В соответствии с отраслевым стандартом "Клинико-экономические исследования. Общие положения", утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ №163 от 27.05.2002 года клинико-экономический анализ - это методология сравнительной оценки качества двух и более методов профилактики, диагностики, лекарственного и нелекарственного лечения на основе комплексного взаимосвязанного учета результатов медицинского вмешательства и затрат на его выполнение. Методология клинико-экономического анализа применима к любым медицинским вмешательствам - лекарственным и нелекарственным способам лечения, методам диагностики, профилактики и реабилитации - для определения экономической целесообразности их использования.
Основными методами клинико-экономического анализа являются анализ "затраты-эффективность", анализ "минимизации затрат", анализ "затраты-выгода", анализ "затраты-полезность (утилитарность)".
Анализ "затраты-эффективность" (сost-effectiveness analysis - CEA) - тип клинико-экономического анализа, при котором проводят сравнительную оценку результатов и затрат при двух и более вмешательствах, эффективность которых различна, а результаты измеряются в одних и тех же единицах (миллиметры ртутного столба, концентрация гемоглобина, число вылеченных пациентов и т.п.). Результаты представляются в форме соответствующих показателей соотношения затрат и достигнутого эффекта и/или коэффициента приращения затрат (дополнительные затраты, приходящиеся на достижение дополнительного эффекта). С помощью CEA можно сравнивать эффективность различных программ, в результате реализации которых должны быть достигнуты общие цели. Например, можно сравнить программы, направленные на лечение офтальмологических и кардиологических заболеваний, при условии, что результатом их будут соотносимые цели - увеличение трудоспособных лет жизни или качественных лет жизни.
Анализ "минимизации затрат" (cost minimization analysis - CMA) - частный случай анализа "затраты-эффективность", при котором проводят сравнительную оценку двух и более вмешательств, характеризующихся идентичной эффективностью и безопасностью, но разной стоимостью. Идентичность эффективности должна быть доказана результатами клинических исследований. Метод предусматривает подсчет всех затратных составляющих медицинской технологии (количество осмотров врачом, лабораторных исследований, стоимость оборудования и т.д.). Этот метод целесообразно применять при сравнительном анализе различных форм или условий применения одного лекарственного средства, медицинской услуги или одной медицинской технологии. Например, сравнение затрат при осмотре офтальмолога больных сахарным диабетом в поликлинике по месту жительства, в специализированном офтальмологическом центре и на выезде в рамках мобильной бригады.
Анализ "затраты-выгода" (cost-benefit analysis - CBA) - тип клинико-экономического анализа, при котором как затраты, так и результаты представлены в денежном выражении. Это дает возможность сравнивать экономическую эффективность различных вмешательств с результатами, выраженными в различных единицах (например, программу профилактики гриппа с организацией системы интенсивной медицинской помощи при инфаркте миокарда). Основное преимущество метода - возможность сопоставлять программы, направленные на достижение качественно различных результатов: уменьшение заболеваемости, сокращение числа дней нетрудоспособности, продление жизни и т.д. Основной недостаток метода - невозможность оценить изменения качества жизни пациента (прекращение боли, преодоление тревожности т.д.) с точки зрения экономической эффективности.
Анализ "затраты-полезность (утилитарность)" (cost- utility analysis - CUA) - вариант анализа "затраты-эффективность", при котором результаты вмешательства оцениваются в единицах "полезности" с точки зрения потребителя медицинской помощи, родственников или специалистов. Выделение данного специфического метода из метода "затраты-эффективность" связано с разработкой в 80-х годах XX века интегрального показателя "сохраненные годы качественной жизни" (Quality Adjusted Life Years - QALY) в качестве критерия оценки последствий медицинских вмешательств. Этот показатель способствовал не только развитию клинико-экономического анализа как ограничителя затрат, но и повышению качества медицинских услуг. Показатель QALY изменил взгляд на проблему болезней и пациента, используя понятие качества жизни .
Качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального, социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии .
Анализ полезности затрат имеет два главных преимущества перед другими методами фармакоэкономического анализа: во-первых, он дает возможность объединить ожидаемую продолжительность жизни и ее качество; во-вторых, использование стандартного критерия эффекта позволяет сравнивать затратную эффективность методов лечения совершенно разных заболеваний, течение которых оценивают с помощью различных клинических критериев . Например, метод позволяет выявить стоимость 1 единицы QALY при использовании различных хирургических вмешательств при катаракте с учетом сохранения эффекта на определенный промежуток времени и определить наиболее эффективный метод хирургического лечения.
Для определения конкретных значений QALY при различных ситуациях здоровья/болезни/лечения/реабилитации используют различные методики: метод прямых оценок (метод визуальных шкал, стандартизированный спекулятивный метод, метод сравнения временных затрат), опросники качества жизни, метод матриц. В силу высокой вариабельности и индивидуальности оценок для определения QALY характерны некоторые различия показателей в зависимости от методики определения с разбросом значений порядка 0,07-0,17 .
Показатель QALY может варьировать от 1,0 (состояние полного здоровья) до 0,0 (состояние смерти). Социально-экономическая значимость показателя QALY не зависит от пола, возраста, места проживания, профессии и т.д. (например, одинаковую социальную значимость имеют 1 год качественной жизни ребенка и пожилого человека). Кроме того, значение 1 QALY для одного человека равно по значимости показателю 1 QALY, полученному как сумма показателей нескольких людей (например, два года жизни, оцениваемые как 0,45 и 0,55, равняются 1 году качественной жизни, т.е. 1,0 QALY). В этом - ограниченность и условность данного показателя, но в этом же и его преимущества: универсальность, интегральность, адекватность при использовании в экономических расчетах.
Экономический смысл QALY тесно связан с понятием "валовый внутренний продукт" (ВВП, GDP) - основной показатель хозяйственной деятельности и экономической активности в стране или регионе (ВРП).
ВВП вычисляется по ряду различных методик как общая рыночная стоимость полного объема конечных товаров и услуг, произведенных (потребленных) в экономике за определенный период времени (обычно год). При расчете валового внутреннего продукта по методу "оценки расходов" суммируются затраты всех экономических агентов на приобретение конечной продукции, а именно: расходы на потребление, инвестиции, государственные закупки товаров и услуг, чистый экспорт.
В контексте данной статьи особое внимание стоит обратить на один из компонентов формулы ВВП, а именно - "расходы на потребление". В странах с развитой экономикой этот компонент достигает 2/3 объема ВВП, а значит, способность населения покупать большие объемы товаров и услуг вносит существенный (если не основной) вклад в развитие экономики. Понятие "качество жизни" приобретает прямой финансовый смысл: чем больше продолжительность жизни и выше качество жизни индивидуума, тем больше индивидуальный вклад в формирование ВВП, т.е. - в экономическое развитие государства. При этом показатель QALY удобен тем, что позволяет учитывать как количество лет жизни, так и их качество. С точки зрения вклада в формирование ВВП "вес" 10 лет жизни с качеством 0,5 равнозначен "весу" 5 лет жизни с качеством 1,0. Конкретные значения показателей качества жизни населения обретают конкретный экономический смысл. Для обеспечения роста ВВП необходимо не только наращивать производство товаров и услуг, но также (или более важно!) обеспечивать увеличение качества и продолжительности жизни населения.
Естественно, значения индивидуального вклада в ВВП могут значительно отличаться в различных группах населения (возрастных, экономических, образовательных, культурных и т.п.), однако это не умаляет ценность показателя QALY для клинико-экономических исследований. С определенными допущениям и ограничениями он обеспечивает возможность объективной экономически убедительной аргументации при рассмотрении вопросов организации медицинской помощи, распределения финансовых и технологических ресурсов.
Для того чтобы оценить социально-экономическую эффективность той или иной инициативы в области здравоохранения, желательно получить данные о конкретных значениях QALY, непосредственно связанных с конкретными мероприятиями. Это не всегда реально. Вместе с тем, использование показателей QALY, полученных в других условиях (в различных странах, при анализе различных методик лечения и программ в области здравоохранения) также может дать много полезной информации, хотя точность таких расчетов и достоверность прогнозов соответственно снизятся.
Объективная оценка медицинских технологий (Health Technology Assessment), основанная, в том числе, на изучении QALY, широко применяется за рубежом с 80-х годов прошлого века, позволяя принимать социально-экономически обоснованные решения в области здравоохранения (агентства SBU в Швеции (1987), NICE в Великобритании (1999), IQWiG в Германии (2005) и др.). Современные условия требуют аналогичных подходов и в нашей стране, в частности для сравнительной оценки офтальмологических технологий и программ.
Один из вариантов оценки целесообразности применения той или иной медицинской технологии - вычисление затрат на сохранение 1 QALY на основе информации о влиянии этой технологии на качество жизни пациентов (в конкретной субпопуляции или по данным литературы) и данных о стоимости лечения.
С точки зрения макроэкономики страны (региона) мероприятия, направленные на рост ВВП целесообразны, если затраты на их проведение не превышают связанного с этими мероприятиями экономического эффекта. В этой связи затраты на медицинские услуги, повышающие качество и продолжительность жизни населения, могут считаться экономически оправданными, если получаемый эффект превышает расходы. Показатель QALY позволяет объективизировать процесс такой оценки.
В большинстве развитых стран в качестве критерия целесообразности применения медицинских технологий принят порог стоимости сохранения 1QALY. Эта цифра зависит от затрат на оказание соответствующей медицинской услуги и количества QALY, сохраненных в результате ее оказания (с учетом степени и длительности восстановления утраченных функций, степени социальной адаптации до и после лечения, прогноза и т.д.). Естественно, чем выше качество жизни пациента в результате лечения и чем ниже стоимость этого лечения, тем более экономически целесообразной является медицинская технология.
В настоящее время в США медицинская технология (методика) считается экономически эффективной, если она обеспечивает сохранение 1QALY за сумму менее 20000$. Если стоимость сохранения 1 QALY составляет от 20000$ до 40000$, то такая технология считается экономически приемлемой. 60000$ - пограничный уровень. Сохранение 1 QALY за сумму от 60000$ до 100000$ считается дорогим, а свыше 100000$- экономически неприемлемым . В Великобритании пороговая сумма составляет 30000Ј за 1 QALY .
Учитывая невозможность прямого переноса показателей одной страны на другую, был предложен намного более удобный и надежный критерий. В качестве шкалы отсчета Всемирной организацией здравоохранения (2003) было рекомендовано соотношение затрат на сохранение 1 QALY с долей ВВП на душу населения (один из официальных и общепринятых макроэкономических показателей). В соответствии с этими рекомендациями стоимость сохранения 1QALY не должна превышать 3-кратного подушевого ВВП.
В рамках данного подхода мы предлагаем для практического использования следующую градацию пороговых значений стоимости сохранения 1 QALY: при стоимости сохранения 1QALY менее однократного ВВП (ВРП) на душу населения медицинская услуга экономически высокоэффективна, сохранение 1 QALY за сумму до 2-кратного подушевого ВВП (ВРП) экономически приемлемо, до 3-кратного подушевого ВВП (ВРП) - пограничный уровень, свыше 3-кратного подушевого ВВП (ВРП) - экономически неприемлемо.
Для оценки изменения качества жизни в результате лечения можно использовать различные методики. Получение наиболее точных данных возможно при проведении специальных исследований среди целевой группы пациентов в данном регионе, получавших лечение по конкретной методике в определенных социально-экономических условиях. Для практического применения такой подход может быть затратным и не всегда возможным, хотя и наиболее предпочтительным. В реальных условиях можно в достаточной степени полагаться на различные внешние данные, моделируя на их основе ситуации, близкие к реальным.
В Самарской области накоплен значительный опыт применения современных офтальмологических технологий, которые, несмотря на существенную затратность, обеспечивают исключительно высокий социальный эффект в силу благоприятного соотношения "затраты-полезность". Иллюстративными примерами могут служить ультразвуковая факоэмульсификация катаракты по действующему федеральному стандарту и интравитреальное введение антивазопролиферативного препарата для лечения субретинальной неоваскуляризации при возрастной макулярной дегенерации.
Применение современных приборов и расходных материалов требует значительных затрат на хирургию катаракты. Поэтому при сопоставлении по стоимости факоэмульсификация явно проигрывает другим офтальмологическим методикам. Однако, если при расчете QALY принять во внимание резкое повышение качества жизни после операции, низкое количество осложнений и исключительную длительность эффекта факоэмульсификации, то современная хирургия катаракты оказывается одним из наиболее выгодных видов медицинской помощи. Так, расчетная стоимость сохранения 1 QALY в результате успешной факоэмульсификации полной осложненной катаракты в Самарской области составляет 6242 рубля (если принять для вычислений длительность эффекта операции равной 10 годам). Учитывая, что в 2010 году валовый внутренний продукт Самарской области составил около 240000 рублей на душу населения, современная "дорогостоящая" хирургия катаракты является исключительно эффективным социально-экономическим мероприятием, так как обеспечивает сохранение 1 QALY за сумму в 38,5 (!) раз меньше пороговой.
Пример другого варианта клинико-экономической оценки - лечение влажной формы возрастной макулярной дегенерации (ВМД) с применением интравитреальных инъекций ранибизумаба. Исключительно высокая стоимость препарата делает этот вид лечения практически недоступным для подавляющего большинства населения при отсутствии государственного финансирования. Применение менее затратного бевацизумаба является нелегальным, и поэтому не рассматривается. На первый взгляд, включение интравитреальных инъекций ранибизумаба в ОМС совершенно неоправданно, так как стоимость одной госпитализации сравнима со стоимостью средней витреоретинальной операции. Однако, с учетом выраженного безвозвратного снижения качества жизни пациентов с ВМД и отсутствии реальной альтернативы, в Самарской области с 2010 года инъекции ранибизумаба включены в Территориальную программу госгарантий оказания медицинской помощи по ОМС в клинико-статистическую группу витреоретинальной хирургии (учитывая интравитреальный характер вмешательства и высокую стоимость лечения). Основанием для применения данной методики также стал клинико-экономический анализ.
Исходными параметрами для составления модели антивазопролиферативного лечения пациента с влажной формой ВМД послужили данные литературы и результаты первых инъекций ранибизумаба в Самарской клинической офтальмологической больнице имени Т.И. Ерошевского. Данная модель предполагала следующие параметры (для большей надежности оценки применялись несколько избыточные значения). С учетом динамики и характера потери зрения из-за влажной формы ВМД теряется 0,099 QALY на 1 больного ежегодно; в течение 6 лет более 50% пациентов теряют зрение, при этом у них значение QALY снижается с 0,986 (значение, характерное для состояния "незначительные нарушения зрения") до 0,390-0,416 ("слепота", "выраженные нарушения зрения"). До лечения средняя острота зрения принималась равной 0,3. В течение первого года предполагалось 8 инъекций Луцентиса, в последующие 5 лет - по 6 инъекций. В результате лечения острота зрения стабилизируется в среднем на уровне 0,4. При таких вводных данных за 6 лет лечения предотвращается потеря 2,27 QALY на каждого пациента.
Сопоставление данного параметра с величиной ВРП на душу населения позволяет оценить целесообразность предполагаемых затрат регионального бюджета для сохранения 1 QALY населения области. Итог оценки зависит от величины принятого порога социально-экономической целесообразности: трехкратный подушевой ВРП ("на границе целесообразности"), двухкратный ("целесообразно") или однократный ("высокоэффективное сохранение QALY"). Простая формула позволяет вычислить возможное количество инъекций ранибизумаба в ходе 6-летнего курса лечения при заданной стоимости одной инъекции:
n = k * ПВРП * 2,27 / ивЛ,
n - количество инъекций, k - пороговая кратность подушевого ВРП для сохранения 1 QALY, ПВРП - величина регионального ВРП на душу населения, ивЛ - стоимость 1 интравитреальной инъекции Луцентиса.
Если в качестве порога экономической целесообразности выбран однократный подушевой ВРП, то допустимое количество инъекций Луцентиса в течение 6 лет составляет 19,7; при двухкратном ВРП допустимо сделать 39,4 инъекции, при трехкратном - 59,1. В рассматривавшейся модели расчетное количество инъекций равняется 38, то есть с социально-экономической точки зрения лечение ранибизумабом можно оценить как "целесообразное".
В реальности количество инъекций часто составляет 5-7 в год, что дополнительно повышает целесообразность антивазопролиферативной терапии, которая на социально-экономической шкале располагается между "целесообразно" и "высокоэффективно".
Вывод
Приведенные выше расчеты носят сугубо ориентировочный характер, так как основаны на экстраполяции и экспертном анализе несистематизированных литературных и статистических данных. Вместе с тем, они достаточно информативны, чтобы показать важность и перспективность клинико-экономического анализа в офтальмологии.
Выбор целесообразных медицинских технологий, основанный только на стоимости лечения или только на ожидаемых клинических результатах, не соответствует современным критериям оценки эффективности. При адекватном клинико-экономическом анализе привычные недорогие методики могут оказаться оказываются неэффективной или просто бесполезной тратой бюджетных средств, и наоборот, "неприемлемо" дорогое лечение может в силу высочайшей эффективности обеспечить такое повышение качества жизни (а значит, предотвращение потерь ВВП), которое многократно окупит самые смелые расходы. Количественный учет соотношения затраченных ресурсов и полученного результата, основанный на изучении качества жизни пациентов до и после лечения позволяет получить дополнительные аргументы для адекватного планирования офтальмологической помощи.
Литература
После изучения главы 11 студент должен:
знать
уметь
владеть
Одна из основ национальной безопасности - здоровье населения, поэтому качество медицинской помощи является принципом развития здравоохранения Российской Федерации. "Потребитель занимает центральное место среди ключевых аспектов системы качества любой организации, производящей продукты или услуги, и его оценка служит конечной мерой качества услуги или обслуживания и эффективности системы в целом" . В здравоохранении экономически эффективно лишь то, что дает хороший клинический эффект. Таким образом, "каждый процесс оценивается, прежде всего, с позиций его результата и рассматривается как непрерывное увеличение “ценности” от начала процесса до его завершения" .
Эффективность медицинской помощи есть степень достигнутого уровня здоровья пациента при оптимальном уровне материальных, трудовых, финансовых затрат. В анализе эффективности под результатом понимается медицинский эффект, характеризуемый как степень достижения поставленной цели в области профилактики, диагностики и лечения.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила эффективное здравоохранение как одно из основных стратегических направлений своей политики, касающейся социальных вопросов, экономики и окружающей среды. В связи с этим главным субъектом системы здравоохранения рассматривается гражданин, от состояния здоровья которого зависят экономическая эффективность и как конечный результат - экономическое благосостояние общества. "Каждый пациент заведомо требует индивидуального набора медицинских услуг, в основе которых заложено множество медицинских технологий, и естественно, что именно этот набор услуг должен быть ему оказан и именно они, а не нечто среднее, должны быть страховой организацией оплачены. Для этого система ОМС, приоритетным направлением которой является выполнение обязательств перед многомиллионным контингентом застрахованных в отношении ассортимента и качества предоставляемых медицинских услуг, т.е. претендующая на достаточно высокий уровень социально-экономической эффективности, должна быть ориентирована на оптимальную систему управления, поддерживаемую современными технологиями" .
Для осуществления приоритетных программ по охране здоровья населения при постоянно растущей стоимости медицинской помощи необходим критерий оптимальности как количественный показатель, выражающий предельную меру экономического эффекта принимаемого решения для сравнительной оценки возможных решений (альтернатив) и выбора наилучшего.
В основе критериев социально-экономической эффективности управления финансовыми ресурсами, оценки деятельности различных субъектов системы ОМС лежит принцип доминирования интересов конечных пользователей - застрахованных . Этот же критерий является основой оценки эффективности различных медицинских технологий.
Экономическая оценка подразумевает анализ медицинских альтернатив, для каждой из которых необходимо сравнить оцененные тем или иным образом выгоды (результаты) и затраты. "Основой согласования интересов должна стать ориентация на конечные результаты деятельности" . Это относится ко всем субъектам системы здравоохранения, в том числе к медицинскому работнику, организатору здравоохранения, управленцу, которым необходимы практические навыки и знания в области клинико-экономического анализа для осуществления своей профессиональной деятельности с целью более рационального использования имеющихся ресурсов организации здравоохранения и обеспечения качественной медицинской помощи.
Таким образом, клинико-экономический анализ - это сравнительный анализ применяемых в медицинской практике различных методов диагностики, профилактики, лекарственного и нелекарственного лечения, реабилитации, методов хирургического вмешательства, выполняемый с целью определения из набора рассматриваемых методов наиболее клинически эффективного и экономически целесообразного.
Анализ (от греч. analysis - разложение) - метод научного исследования (познания) явлений и процессов, в основе которого лежит изучение составных частей, элементов изучаемой системы (например, система оказания качественной медицинской помощи).
Анализ общей стоимости болезни (экономическое бремя болезни, cost of illness - COI) - это тип экономического анализа, при котором определяются все затраты (совокупная стоимость), понесенные обществом, конкретным учреждением здравоохранения, семьей в связи с проведением всех лечебно-диагностических мероприятий во время лечения заболевания любой нозологической формы. Данный вид анализа не предполагает расчета и определения эффективности оказанной медицинской помощи. Но при проведении анализа "общей стоимости болезни" возможно выявление того заболевания, на которое затрачивается наибольшая сумма финансовых средств, и определение наибольшего экономического ущерба, наносимого обществу, семье, индивидууму в связи с заболеваемостью населения. Анализ позволяет принять управленческое решение по оптимальному распределению финансовых ресурсов в отдельном подразделении организации здравоохранения, в целом по данной организации (поликлинике, дневному стационару, круглосуточному стационару), а также выявить затраты на уровне семьи и общества в целом .
Анализ общей стоимости болезни (общего бремени заболевания) производится с помощью формулы
где С01 - показатель стоимости болезни; ОС - прямые издержки (затраты); 1С - косвенные (немедицинские и непрямые, альтернативные) издержки (затраты).
Группировка затрат зависит от того, какая именно задача решается с помощью экономического анализа.
Прямые издержки (ОС) - это такие расходы учреждения здравоохранения, которые прямо связаны с лечебным процессом. К видам прямых затрат прежде всего относятся:
Косвенные (непрямые, альтернативные и немедицинские) издержки (1C) - это такие расходы, которые прямо не связаны с лечебным процессом, но создают для него условия. Также к косвенным затратам следует отнести альтернативные издержки , которые иначе называются издержками упущенных возможностей , или вмененными издержками. В англоязычной литературе к альтернативным издержкам применяется термин "непрямые издержки" (indirect cost - IС). Допустимо объединить накладные расходы учреждения здравоохранения и так называемые непрямые издержки (или, иначе, альтернативные издержки, вмененные издержки) в косвенные издержки (расходы 1C).
Различная группировка затрат, связанных с оказанием медицинской помощи, должна служить конкретным целям экономического анализа. Поскольку в трактовке экономической теории к прямым затратам относят те, которые напрямую связаны (участвуют) с производством продукта (товара, работ, услуг), то в данном случае прямые затраты связаны с оказанием медицинской помощи на всех ее этапах - диагностики, непосредственно лечения и реабилитации. Такие затраты обозначаются как DC.
К косвенным расходам (или затратам, издержкам) относят те, которые не участвуют непосредственно в производстве продукта, но без которых этот продукт также нельзя произвести. Косвенные расходы (или в трактовке бухгалтерского учета - накладные расходы) составляют, как правило, большую часть расходов организации здравоохранения, однако непосредственно с лечебным процессом они совсем не связаны. Такие расходы есть у любой, не только медицинской организации, поэтому предлагается их обозначить как "непрямые немедицинские затраты". Также оказание медицинской помощи связано с такими понятиями, как нетрудоспособность, инвалидность, недопроизводство ВВП вследствие потери здоровья работающим населением, "неявными" издержками семейного бюджета, т.е. издержками общества в целом в связи с заболеваемостью и преждевременной смертностью, и все это также непрямые затраты .
Все перечисленные издержки объективно имеют общественный характер и считаются общественными издержками. В практике часто возникает необходимость знать, какие именно издержки доминируют, с тем чтобы принимать эффективные меры по их снижению. В этом случае для полноты клинико-экономического анализа необходимо делить издержки па группы, внутри которых затраты объединены общими чертами. Таким образом, к DC мы относим прямые издержки, а к 1C - косвенные издержки как сумму "непрямых немедицинских издержек учреждения здравоохранения" (или накладных расходов) и "непрямых издержек", к которым также применим термин "вмененные издержки". Вмененные издержки
В случае непрямых немедицинских издержек учреждения здравоохранения (или накладных расходов) к 1С относятся:
В случае непрямых (вмененных) издержек к 1С дополнительно относятся затраты, связанные с временной потерей трудоспособности, стойкой утратой трудоспособности, летальным исходом в связи с заболеванием. Имеются в виду следующие аспекты.
Клинико-экономический анализ - методология сравнительной оценки двух медицинских технологий и более (методов диагностики, профилактики, лечения, реабилитации) на основе комплексного взаимосвязанного учета результатов их применения и затрат на их выполнение. Методология клинико-экономического анализа описана в ОСТ «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (утверждена приказом Минздрава Рос-
сии от 27.05.02 ? 163). Применительно к лекарственной составляющей часто используют термин «фармакоэкономический анализ».
Клинико-экономический анализ является инструментом выбора наиболее приемлемой из нескольких технологий, которые могут использоваться в одной и той же ситуации, на основе сравнительной оценки их эффективности и стоимости. Результаты клинико-экономического анализа применяются при формировании стандартов медицинской помощи, формулярных перечней ЛС, определении приоритетных направлений развития здравоохранения. Целью применения клинико-экономического анализа является рациональное расходование ресурсов здравоохранения: получение наилучшего результата в рамках известного (фиксированного) бюджета.
Выделяют основные (базисные) и вспомогательные методы клиникоэкономического анализа. Основные методы сводятся к расчету соотношения между затратами и полученными результатами. Результаты отражают динамику клинических симптомов, демографических показателей, предпочтения пациента или общества, в том числе выраженные в деньгах.
Анализ затраты-эффективность (англ. cost-effectiveness analysis - CEA) - тип клинико-экономического анализа, при котором производят сравнительную оценку соотношения затрат и эффекта (результата) для 2 медицинских технологий и более, эффективность которых различна, но результаты измеряются в одних и тех же единицах (показателях клинической эффективности или продолжительности сохраненной жизни в результате применения технологий).
При проведении анализа для каждой медицинской технологии рассчитывают показатель соотношения затраты-эффективность по формуле:
Где CER (cost-effectiveness ratio) - соотношение затраты-эффективность (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности, например, сколько стоит снижение АД на 1 мм рт.ст.); DC - прямые затраты; IC - непрямые затраты; Ef - эффективность применения медицинской технологии.
При анализе приращения эффективности затрат разница между издержками 2 альтернативных вариантов лечения делится на разницу в их эффективности:
Где: CER incr - показатель приращения эффективности затрат (инкрементный или маржинальный показатель соотношения затрат и эффективности, фактически демонстрирует, каких дополнительных вложений требует достижение 1 дополнительной единицы эффективности при использовании более эффективной технологии); DC 1 - прямые затраты при использовании технологии 1; IC 1 - косвенные затраты при использовании технологии 1; DC 2 и IC 2 - соответственно прямые и косвенные затраты при технологии 2; Ef 1 и Ef 2 - соответственно эффекты лечения при использовании технологий 1 и 2.
Анализ приращения затрат необходим только в том случае, если технология 1 эффективнее технологии 2, но затраты на нее выше. Если технология 1 эффективнее технологии 2 и затраты на нее ниже, в этом случае технология 1 является доминирующей.
Анализ минимизации затрат (cost-minimization analysis - CMA) - частный случай анализа затраты-эффективность, при котором сравнивают 2 технологии и более, имеющие идентичную эффективность и безопасность, но разную стоимость. Рекомендуется применять анализ минимизации затрат при сравнительном исследовании применения разных лекарственных форм или разных условий применения одного и того же ЛС или одной медицинской технологии (например, применение одной и той же схемы лечения стационарно и амбулаторно). Эта методология неприемлема при сравнении воспроизведенных, генерических аналогов препаратов, так как они часто не эквивалентны по терапевтическому действию.
Анализ затраты-полезность (утилитарность) (cost-utility analysis - CUA) - вариант анализа затраты-эффективность, при котором результаты оценивают в единицах «полезности» с точки зрения потребителя медицинской помощи. В качестве косвенного критерия полезности наиболее часто используют качество жизни пациента и показатель «сохраненные годы жизни с поправкой на качество жизни» (англ. quality-adjusted life-years - QALY).
Расчет соотношения затраты-утилитарность (полезность) производится по формуле, аналогичной анализу затраты-эффективность, но вместо значений эффективности подставляют значение утилитарности:
Где CUR - показатель затрат на единицу полезности (утилитарности), соотношение затраты-полезность (т.е. стоимость единицы полезности, например, 1 года качественной жизни); CUR incr - показатель приращения затрат на единицу полезности при сравнении 2 технологий (утилитарности), соотношение затраты-полезность (т.е. добавочная стоимость дополнительной единицы полезности, например, 1 года качественной жизни); DC 1 и IC 1 - прямые и косвенные затраты при технологии 1; DC 2 и IC 2 - прямые и косвенные затраты при технологии 2; Ut 1 и Ut 2 - утилитарность при технологии 1 и 2.
Для оценки утилитарности чаще всего используют показатели QALY.
Анализ затраты-выгода (cost-benefit analysis - CBA), в отличие от предыдущих вариантов, предполагает оценку и издержек, и эффективности (выгоды, пользы) в денежном выражении. Это единственный вариант истинно экономического анализа - «в чистом виде». Рекомендуется представлять результаты анализа затраты-выгода в виде показателя соотношения выгоды и затрат:
BCR = B / C (8.5)
или абсолютной разницы между затратами и выгодой в денежном выражении:
CBD = C - B, (8.6)
где BCR (benefit-cost ratio) - соотношение затраты - выгода; B - выгода (в денежном выражении); C - затраты; CBD (cost-benefit difference) - абсолютная разница между затратами и выгодой в денежном выражении.
Для определения денежного выражения «выгоды» от применения медицинских технологий применяется несколько подходов: методика «человеческого капитала», оценка «выявленных предпочтений» и оценка «готовности платить».
К вспомогательным видам клинико-экономического анализа относится прежде всего анализ «стоимость болезни» (cost of illness - COI) - метод, предполагающий расчет всех затрат, связанных с ведением больных с определенным заболеванием на определенном этапе (отрезке времени) или на всех этапах оказания медицинской помощи. Данный анализ не предполагает сравнения эффективности медицинских технологий и применяется для изучения типичной практики ведения больных с каким-либо заболеванием. Исторически первые попытки экономического анализа в медицине были связаны именно с расчетом «стоимости болезни»; этот анализ широко применяется для решения определенных задач - таких, как планирование затрат, определение тарифов для расчетов между субъектами системы здравоохранения и медицинского страхования и т.п. В некоторых странах (например, в США) для большинства заболеваний рассчитана «стоимость болезни», и эти расчеты использовались для обоснования системы стандартов по диагностически-родственным группам; в других странах (в Европе) «стоимость болезни» изучена для наиболее часто встречающихся заболеваний.
В условиях российского здравоохранения расчет «стоимости болезни» необходим в связи с тем, что издержки на оказание медицинской помощи пациентам со многими заболеваниями до сих пор не определены. Огромные данные по «стоимости болезни» накоплены СМО, работающими в системе ОМС и особенно - ДМС, но эти данные не анализируются и не публикуются; вполне вероятно, что часть из них безвозвратно утеряна.
Вместе с тем при наличии доступа к этим данным следует иметь в виду их недостоверность - врачи, менеджеры здравоохранения в негосударственных, а нередко и в государственных медицинских организациях, занимаются приписками услуг и лекарств в целях «освоения» как можно больших объемов финансовых средств, а страховые компании в большинстве случаев лишены влияния на этот процесс. Одновременно показатели объемов медицинских услуг и лекарств далеки от оптимальных.
ABC-анализ - распределение (ранжирование) отдельных медицинских технологий по доле затрат на каждую из них в общей структуре расходов - от наиболее затратных к наименее затратным с выделением 3 групп. В группу A относят технологии, на которые приходится 80% затрат (закономерно в группе оказывается 10-15% от числа всех использованных технологий), в группу B - технологии, потребовавшие 15% средств (до 20-30% от общего числа) и в группу C - технологии, издержки на выполнение которых составили 5% от затрат (обычно более 50% исследуемого ассортимента). Метод используется для определения приоритетов и целесообразности расходования средств на основе ретроспективной оценки реальных затрат.
Частотный анализ - ретроспективная оценка частоты применения той или иной технологии, что в сочетании с учетом затрат на каждый вид услу-
ги или ЛС позволяет определить, на какие виды помощи уходит основная доля расходов - массовые и дешевые или редко применяющиеся, но дорогие.
VEN-анализ - распределение медицинских технологий по степени их значимости: V (vital) - жизненно необходимые, E (essential) - важные, N (non-essential) - второстепенные (неважные, незначимые).
Все 3 анализа взаимодополняют друг друга и, как правило, проводятся одновременно. ABC- и VEN-анализы вначале рекомендовали использовать на уровне учреждения здравоохранения для оценки структуры расходов и выявления случаев нерационального распределения финансов. Например, нерациональным считается преобладание в группе А второстепенных лекарственных препаратов (N). На основе результатов ABC-, частотного и VEN-анализа можно разработать рекомендации по составлению и дальнейшему совершенствованию формуляра медицинской организации или списка льготного отпуска лекарств.
Моделирование - способ изучения различных объектов, процессов и явлений, основанный на использовании математических (логических) моделей, представляющих собой формализованное описание изучаемого объекта (пациента, заболевания, эпидемиологической ситуации) и его динамику при использовании медицинских технологий.
Дисконтирование - введение поправочного коэффициента при расчете затрат (а иногда и эффективности) с учетом влияния временного фактора: затраты, которые предстоит понести в будущем, менее значимы, чем понесенные сегодня, и напротив, выгода, приобретенная сегодня, более ценна, чем предстоящая в будущем.
Анализ чувствительности устанавливает, в какой степени будут меняться результаты исследования при изменении исходных параметров (например, колебаниях цен на лекарственные препараты, изменении частоты побочных эффектов и т.п.).
Все описанные выше методики не являются специфическими для клинико-экономического анализа и широко используются в различных типах эпидемиологических, экономических и управленческих исследований.
Исследования с использованием базисных методов клинико-экономического анализа проводятся в основном научно-исследовательскими организациями и Обществом фармакоэкономических исследований. В медицинских организациях специалисты чаще используют вспомогательные методы: расчет «стоимости болезни», АВС-, частотный и VEN-анализы структуры расходов. Кроме того, в медицинских организациях необходимо уметь интерпретировать результаты клинико-экономических исследований с целью их использования для формирования стандартов и формуляров.
